Melasma

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El láser se indica cuando los resultados de los despigmentantes no progresan o cuando coexisten lesiones por fotodaño que aumentan la tonalidad de la mancha.  

Existen muchos recursos tanto en diferentes modos de pulso y longitudes de onda de láseres suficientes para lograr en una etapa inicial la despigmentación completa. El láser puede reducir la cantidad de melanocitos a exposiciones  continuadas  realizando vaporizaciones de microcolumnas de piel por técnicas fraccionadas como puede, tambien ser usado para provocar una exfoliación de capas superficiales, y como luz puede ser seleccionado por el pigmento. Sin embargo, a pesar de todo lo que tenemos,  las mancha reaparecen y a veces se acentúan. 

La explicación a la persistencia de las manchas o su acentuación con el láser  es  que este, no actúa en forma suficiente sobre la célula productora de pigmento debido a que, el melanocito utiliza una estructura para repartir pigmento llamada melanosoma. El melanosoma es como una red de distribución de pigmento entre las células que descaman que llamaremos queratinocitos. Todo lo que se refiera a láseres que actúan exfoliando o despigmentando por contacto con el pigmento no actuarán sobre la célula productora, el melanocito. Los láseres exfoliantes barren capas de queratinocitos superficiales, los de pigmento actúan en el melanosoma.

Para atacar el melanocito se requiere que el láser llegue hasta la capa basal de la piel en donde reside y es en esta zona donde actúan láseres como el Fraxel 1550 que por ser fraccionado “barre” de forma indiscriminada proporciones de piel, eliminando  columnas de piel en microsegmentos y obligando a una renovación de células. Las células que no son afectadas en mitad del proceso, pueden excitarse y es por esto que este procedimiento debe hacerse en su justa medida guiado por la pretensión de no provocarlas. La buena noticia es que cuando esto ocurre y es detectada a tiempo, se puede actuar para evitar que la excitación se perpetúe con las células de reemplazo en cuyo caso el episodio de excitación puede tardar algunas semanas en resolver. 

Este “cabo suelto” del láser es mejor evitarlo de entrada en el tratamiento y por esto al inicio si la mancha es proporcionalmente superficial al  utilizar láseres exfoliantes el aclaramiento será notorio y lo que viene es como evitar que los melanosomas cargados de pigmento no lo transfieran a los nuevos queratinocitos. Muchos productos químicos cuando son bien tolerados aumentan la velocidad de descamación y así “burlan” al melanosoma y lo que se observará es una despigmentación parcial, no genuina pues una vez se suspende la medicación el melanosoma tiene mucho pigmento guardado para repartir y por fin lo entrega. En algún punto lo que tiene sentido común es barrer tanto melanosomas como queratinocitos  y melanocitos de forma indiscriminada  y esto mecanicamente con el láser es posible, a muchas sesiones .  

Dentro de los despigmentantes, la hidroquinona ha demostrado eficiencia en más de 60 años de uso  clínico pero  puede crear reacciones de rebote si se suspende abruptamente y con frecuencia no es bien tolerada. Otro inconveniente frecuente es que posterior a la utilización por largos periodos de tiempo aparecen trastornos discrómicos; o bien  produce manchas blancas “en confeti” o genera puntos negros “ocronosis”. 

La mejor estrategía para los casos que requieren el láser inicialmente es aprender a proteger la piel tanto de calor como de luz. El camuflaje no es una técnica fácil y solo la dominan los pacientes con largas evoluciones del melasma, quienes descubren su beneficio y aprenden a reconocer los mejores en color, duración y adaptabilidad a su piel. El reto es lograr que no se vea la mancha y tampoco acentúe arrugas o poros. El camuflaje debe indicarse porque la falta de exposición solar generará deficits de vitamina D. 

Muy pocos de ellos nos ayudan en la fase inmediatamente  posterior al láser. Se ha llegado a utilizar esteroides sin conseguirse mayor beneficio y si algunas complicaciones molestas como el acné. El ácido tranexámico inyectado es el más utilizado en aplicaciones incialmente semanales que se van dilatando hasta quincenales y mensuales. Cuando se comprueba su eficacia por este método en algunos casos se indica oral siempre y cuando no existan factores de riesgo para tromboembolismo pulmonar. 

Si la mancha es controlada con los productos se podrá aumentar la intensidad del láser. De allí en adelante viene la tolerancia. Cada paciente tiene la suya a cambios que podrían ser muy sutiles. Casi sin importar que tipo de láser o estrategia de tratamiento se haya hecho, las citas que siguen no deberían tener intervalos mayores de 4 meses hasta que por varios periodos se confirma que la hiperactividad del melanocito cesó pues, el melanocito es una célula más longeva (más de 2 años) que la célula a la cual pigmenta, el queratinocito (6 semanas).

 

El láser es la única solución posible en los casos en que la mancha persiste a pesar del uso permanente de despigmentantes. 

El melasma con mayor indicación para el uso del láser coexiste con lesiones por fotodaño que se acumulan y aumentan la cantidad de pigmento. El fotodaño no responde a los despigmentantes debido a que corresponde a  alteraciones estructurales de la piel, que son mejor abordadas  bajo microscopio.

El primer paso es comprobar que las medidas de protección solar son suficientes puesto que el paciente ya ha cambiado hábitos que aumentan la pigmentación de la piel. El láser solo tiene una condición y es una vez realizada la sesión mantener la zona tratada protegida de la luz , en lo posible 100%. El camuflaje es fundamental para garantizar que la luz no estimule el melanocito. Debe ser colocado de tal forma que la mancha no sea visible.Mientras la mancha sea visible esta indicando que esta captando luz y por lo tanto, se mantiene el estimulo para generar más pigmento.

No ver más la mancha no es ninguna indicación de perpetuidad del resultado del láser, el examen con la luz de Wood lo demuestra en el siguiente caso:

Los casos de Ocronosis responderán en la medida de que se puedan hacer sesiones evaporando literalmente el pigmento punto por punto sin que aparezcan reacciones de hiperpigmentación o cicatrices. Resultados a seis sesiones en 6 meses.

Camuflaje del melasma

Ocronosis en la comisura labial
Antes

Antes

Un año posterior a dos sesiones láser.

Un año posterior a dos sesiones láser.

(1) Lasers in (Surgery and Medicine 44:117–124 (2012).

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