Renovación Dérmica: Estrategias Clínicas para la Transformación de Cicatrices Traumáticas
Adrián Ríos, MD director Unilaser médica.
Este documento examina un caso representativo de cicatriz traumática de larga duración, subrayando la metodología clínica empleada en su tratamiento.
Originada por un trauma infantil, esta cicatriz presentaba una complejidad particular debido a sus variadas profundidades, lo que planteaba un desafío terapéutico considerable.
El láser Fraxel jugó un papel fundamental en la revitalización de los dos tercios inferiores de la cicatriz, donde la dermis papilar aún se mantenía, alentando una notable regeneración dérmica.
Sin embargo, la efectividad de este láser fue más limitada en la parte superior de la cicatriz, donde la dermis completa había sido sustituida por tejido cicatricial.
Para remodelar los bordes de la cicatriz se empleó el láser de CO2, utilizando un enfoque meticuloso bajo microscopía nueve meses después del tratamiento inicial con láser Fraxel.
Además, una técnica de subincisión se aplicó en las áreas de mayor profundidad, seguida de la inyección de ácido hialurónico, específicamente Belotero Balance, para proporcionar soporte y prevenir la reatracción del tejido cicatricial.
Esta aproximación integral no solo favoreció la mejora de la textura y estética de la cicatriz, sino que también demostró la eficacia de las técnicas actuales en la restauración de tejido.
Destaca la relevancia de un abordaje terapéutico basado en las características únicas de cada cicatriz, enfatizando el avance de las soluciones disponibles para la regeneración dérmica.
Pápula fibrosa del ala nasal
Adrián Ríos, director Unilaser medica
- Tratamiento con Láser: Las pápulas fibrosas del ala nasal a veces no se eliminan completamente con métodos convencionales. En estos casos, se usa la vaporización con láser para removerlas por completo.
- Origen y Naturaleza: Estas pápulas tienen un origen vestigial, es decir, son remanentes de una estructura que tenía una función en nuestros ancestros pero que ahora es principalmente residual. Su forma recuerda a folículos pilosos dañados.
- Características: Estas pápulas son mayoritariamente superficiales y parecen intentar ser expulsadas por el cuerpo. Surgen típicamente durante la adolescencia, con un aumento en la actividad de los folículos pilosos, y suelen ser motivo de consulta en la adultez temprana.
- Tamaño y Tratamiento: Las pápulas más grandes se tratan eficazmente con métodos convencionales, mientras que las más pequeñas pueden pasar desapercibidas sin amplificación y seguir creciendo.
- Diagnóstico y Diferenciación: Son múltiples, crecen lentamente, y raramente superan los 4 milímetros de diámetro. Su presencia en número ayuda al diagnóstico, diferenciándolas de otras afecciones como el carcinoma basocelular, que generalmente es único y tiene una consistencia similar.
- Dermoscopia: A través de la dermoscopia, no se observan depósitos de pigmento o los vasos sanguíneos típicos de un carcinoma basocelular.
- Eliminación Completa: Para eliminar completamente las pápulas, especialmente las muy pequeñas, se utilizan métodos asistidos por láser y microscopio.
- Naturaleza Estética y Recuperación: El tratamiento es principalmente por razones estéticas y se busca que el periodo de recuperación sea rápido.
- Profundidad de las Lesiones: Algunas lesiones pueden ser más profundas y requieren técnicas de microcirugía láser para su completa extirpación.
Pápula fibrosa de la punta nasal removida con láser, Eritema en el posoperatorio a pocos meses.
Adrián Ríos, MD
La depilación con láser de pelo blanco, rubio o rojo no es posible debido a que estos colores no los «lee» el láser. También están los casos en que el láser exacerba el grosor de los pelos y obliga a tener que tomar sesiones de forma indefinida obteniendo solo control temporal no más allá de citas cada 2 meses.
Llamamos «electrólisis» a la combustión directa del folículo utilizando agujas que trasmiten electricidad solamente a la punta y poseen aislamiento lateral que evita la quemadura de la superficie de la piel. La DEPILACIÓN ELÉCTRICA tiene una efectividad superior al 85 %
El resultado del procedimiento depende del operador, se requiere poseer buena motricidad fina e instrumentos de magnificación potentes.
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Combinación del láser y la depilación eléctrica
En áreas de escaso pelo grueso y presencia de pelos de grosor mediano , no es aconsejable la depilación láser. La electrodepilación ( electrólisis ) es más rápida y efectiva
Adrián Ríos, director Unilaser medica
La utilización del ácido hialurónico, en el rejuvenecimiento facial ha pasado de frecuente a esencial pues cumple con la expectativas de inmediatez y tolerancia. La estrategia de colocación del ácido hialurónico se centra en restaurar contornos y compensar angulaciones marcadas. El objetivo básico es colocarlo en los lugares posibles, en donde sirva de soporte.
Abordajes con Ácido Hialurónico
La técnica de tensado o, más acertadamente, «delineado» con ácido hialurónico se descompone en 5 abordajes específicos:
- Frente
- Región orbitaria
- Mejillas
- Mandíbulas
- Labios
Estas zonas hacen parte de dos contornos que delimitan las mejillas que podríamos definir en dos:
Superior:
- Frente
- Sienes
- Zona infraorbitaria
- Prominencias malares
- Apófisis de huesos temporales. Su objetivo es dar volumen a la parte superior del rostro.
Inferior
- Mandíbulas ramas, cuerpo incluye barbilla
- Labios
Tipos de Ácido Hialurónico e Hidroxiapatita de Calcio más utilizados:
Volite®
Es un relleno de ácido hialurónico reticulado de muy baja densidad. Es ideal para tratar depresiones cutáneas leves, ya que su ácido hialurónico reticulado de baja densidad hidrata a nivel subdérmico.
Sunekos 200®
Este relleno de ácido hialurónico no reticulado se especializa en la hidratación de la superficie de la piel. Ofrece una durabilidad ligeramente mayor y es eficaz en la corrección de pequeños surcos.
Sunekos 1200®
Es un activador subdérmico de ácido hialurónico, creado para estimular la regeneración de tejidos sin aportar volumen permanente.
Volift®
Es un relleno de ácido hialurónico diseñado para tratar surcos de mediana profundidad. Aporta un grado de volumen especialmente eficaz en áreas complicadas como las comisuras de los labios, el entrecejo y ciertos pliegues suborbitarios, ofreciendo una solución que se integra de manera armoniosa en estas zonas.
Volbella®
Es un relleno de ácido hialurónico perfecto para delinear labios envejecidos y tratar pliegues no tan superficiales de entrecejo. A diferencia de Volift®, no es eficaz para dar la compensación a unas comisuras caídas porque su rendimiento cantidad-volumen no es adecuado en esta zona. Sin embargo, su baja densidad lo hace útil en tejidos laxos y para corregir cicatrices postacnéicas onduladas.
Voluma®
Es un relleno de ácido hialurónico de alta densidad que ofrece un efecto de volumen mayor que Volift®. Es suave al tacto tras una o dos semanas y se utiliza principalmente para proporcionar volumen en áreas como las sienes, el despulimiento graso malar o de la apófisis temporal, así como para compensar los mofletes y las angulaciones de la barbilla. En el delineado facial, se combina el uso de Voluma®y Volux® para el volumen y HarmoniCa® para la definición.
Volux®
Volux® es un relleno de ácido hialurónico con una destacada capacidad para proporcionar volumen y una excelente integración profunda en los tejidos. En comparación con Voluma®, Volux® ofrece un mayor volumen, por lo que a menudo se prefiere en áreas como la barbilla o en aquellas donde Voluma® podría no brindar la cantidad de volumen necesaria. Comparte con Voluma® su duración prolongada y la sensación de suavidad que se experimenta después de una o dos semanas de la aplicación. Este relleno está diseñado para ser utilizado en las capas más profundas, justo sobre el hueso, para compensar mofletes más pronunciados o corregir barbillas muy constreñidas, así como para optimizar los ángulos mandibulares.
Radiesse®
Radiesse® es un relleno de hidroxiapatita de calcio que se utiliza para restauraciones subdérmicas, y ha experimentado un crecimiento en su uso en hiperdiluciones. Estas hiperdiluciones se han expandido más allá del rostro y se están aplicando en todo el cuerpo. Se ha observado que Radiesse® es especialmente efectivo en áreas como los brazos, los codos, las rodillas y el pliegue inguinal. En estas áreas, se utilizan cantidades hiperdiluidas de 8 a 10 cc, lo que permite mantener el volumen durante meses y, según algunos estudios publicados por el laboratorio que lo produce, se ha observado una evidente estimulación de la producción de colágeno.
Es importante destacar que, en comparación con su uso en la cara, Radiesse® tiende a mantener su efecto durante más tiempo en el cuerpo, donde su capacidad para restaurar volumen y mejorar la apariencia de la piel es más duradera. Sin embargo, en la cara, su uso excesivo puede dar lugar a un aspecto abultado no deseado, y en el cuello, es posible que no logre proporcionar la hidratación deseada.
HarmoniCa®
Es un relleno para delineado facial que combina Volift® con hidroxiapatita de calcio. Tiene una manera de aplicación diferente pues es subdérmica y sorprende su integración para dejar las zonas tratadas prácticamente igual a como se definieron en la sesión.
Ácido Hialurónico en la Frente
La frente puede mostrar diversos signos de envejecimiento como:
- Adelgazamiento de la piel
- Surcos más pronunciados
- Acentuación del hundimiento en el centro
- Mayor visibilidad de las prominencias óseas superciliares
- Mayor visibilidad de la sutura frontal
- Entrecejo fruncido.
- Distancia armoniosa entre las cejas
- Niveles simétricos de contracción de la frente y cejas
- Arrugas profundas
Rellenar solo los pómulos y no las sienes puede dar como resultado un aspecto facial desequilibrado.
En la parte inferior de las sienes, en la zona sobre el malar y la apófisis temporal a menudo se debe complementar
Ácido Hialurónico en el Contorno Infraorbitario
Un contorno que debe tener transición suave entre el párpado inferior y la mejilla, contribuyendo a una mirada fresca.
La aplicación de ácido hialurónico en esta área debe considerar varios aspectos, como:
- Adelgazamiento de la piel
- Aumento en la notoriedad de los pliegues
- Disminución de los paquetes grasos sobre los huesos maxilares y malares
- Presencia de bolsas palpebrales
- Desnudamiento graso de los surcos infraorbitarios superiore.
Estructura Ósea del Contorno Facial Superior
El contorno facial superior se asienta sobre tres huesos clave, cada uno con una forma diferente: el cigomático, el maxilar superior y la apófisis del hueso temporal.
La zona infraorbitaria corresponde al hueso cigomático, la apófisis del hueso temporal y el maxilar superior. A medida que envejecemos, estos huesos asumen formas particulares, mientras que las estructuras blandas que los rodean, tienen también sus cambios.
Este fenómeno de envejecimiento heterogéneo entre huesos y tejidos blandos compartidos, da lugar a la formación de pliegues que, no deben ser ignorados en la reconstrucción natural del aspecto del contorno facial superior.
No basta con simplemente «inflar» todos los tejidos; esto podría llevar a un contorno excesivamente pronunciado que revela una intervención estética.
Objetivos del Ácido Hialurónico en el delineamiento del contorno facial superior:
El ácido hialurónico apunta a corregir la retracción del centro facial y ajustar los desplazamientos grasos que forman ángulos en los huesos malares y en la apófisis temporal.
3 días posterior a delineado frontal y mandibular con ácido hialurónico
Contorno Facial Inferior (Mandibular y labios)
La mandíbula desempeña una función estética fundamental al romper la continuidad entre el cuello y el rostro y proporcionar fuerza y definición a las facciones.
Una mandíbula bien definida y angulosa es un rasgo que asociamos con la atracción física en ambos sexos.
Importancia del Ángulo Mandibular
Cuando el ángulo de la mandíbula es poco pronunciado, ciertos defectos en las mejillas como la formación de los «mofletes» pueden volverse más evidentes. En estos casos, es esencial considerar una intervención más completa que fortalezca toda la estructura mandibular, incluida la barbilla, que es un elemento inseparable del conjunto.
Estrategias de Restauración
La restauración completa del contorno mandibular podría requerir una combinación de rellenos de ácido hialurónico que aumenten el volumen y además, definan la línea mandibular completa. Esto incluye Volux®, Voluma ®y HarmoniCa®.
Ácido Hialurónico en los Labios
En las mujeres, los labios son a menudo la primera área donde se manifiestan los signos de envejecimiento. Este proceso es de naturaleza deflacionaria o de «constricción», lo que afecta a todo el área anatómica, incluidos los bermellones. También es necesario ajustar las proyecciones de toda la piel de ambos labios hacia delante.
Muchas pacientes son reacias a hidratar sus labios, incluso en casos avanzados donde ya no es posible aplicar lápiz labial de manera uniforme porque «se corre» hacia arriba. El estereotipo de los labios «de pato» genera un gran temor. Sin embargo, los beneficios del ácido hialurónico de baja reticulación en esta zona son indiscutibles, ya que hidrata los labios sin deformarlos.
Idealmente, se debería tratar toda la unidad anatómica de los labios en un solo tiempo. Esto implica evitar acentuar de forma antinatural los bermellones con ácido hialurónico si no se trata también la región perioral. Hacer lo contrario podría esconder aún más los bermellones y aumentar la distancia entre la base de la nariz y el bermellón.
Consideraciones Anatómicas y Estéticas
Es crucial tener en cuenta que la piel de los labios tiene una cantidad limitada de grasa, especialmente más allá de los bermellones. Además, la distribución de la grasa no es uniforme, lo que puede resultar en abultamientos naturales en ciertos individuos.
Las líneas de marioneta y los pliegues naso-genianos se vuelven más prominentes no solo debido a la pérdida de volumen en las mejillas o al incremento de la grasa en las mejillas, sino también por la disminución de los delicados depósitos grasos en los labios.
Los bermellones también experimentan estos cambios constrictivos, volviéndose más pequeños y arrugados. Finalmente, las comisuras labiales se hunden, dando lugar a la impresión de una «boca triste», lo cual se alivia con una corrección directa.
Cualquier imperfección en la aplicación del ácido hialurónico reticulado será notoria.
En situaciones inciertas, es recomendable optar por ácido hialurónico denso no reticulado, como Sunekos 1200®. Este producto proporciona un volumen adecuado de corta duración y mejora la estructura del tejido subdérmico, permitiendo evaluaciones más precisas para futuros tratamientos con rellenos reticulados.
Las comisuras labiales hundidas responden mejor a Volift® que a Volbella®, y los bermellones pueden ser tratados tanto con Volite® como con Volbella®. Pero algunas veces es necesario recurrir al Voluma® en las comisuras o en líneas de marioneta que llegan hasta la barbilla y por ende, se agregará una proyección del mentón con Volux®.
Por último, se podría considerar colocar varios viales de un relleno de ácido hialurónico reticulado de muy baja densidad, como Volite®, que ofrece una mayor duración en comparación con ácido hialurónico no reticulado.
Ácido Hialurónico en la Barbilla
Una barbilla envejecida se caracteriza por una notoria flacidez, irregularidades en la textura de la piel y una falta de definición que rompe el equilibrio estético con la mandíbula. Además, puede experimentar retracción, lo cual compromete su armonía con el cuello y el resto del rostro.
Características Anatómicas y Desafíos
En la barbilla confluyen varios depósitos grasos muy específicos que tienen propiedades de consistencia muy diferentes. Es por esto que se utilizan distintos tipos de relleno de ácido hialurónico en áreas como el mentón, la zona supramentoniana y las ramas laterales de la barbilla, tanto superiores como inferiores.
Estrategia de Rellenos
El ácido hialurónico permite la proyección y el delineado del contorno de la barbilla. Los rellenos de ácido hialurónico preferidos para esta zona son: Volux®, que aporta volumen al mentón y suaviza los hundimientos laterales de la barbilla más profundos; Voluma® cuando se trate de darle continuidad a un área supra-mentoniana no tan hundida desde la rama lateral de la barbilla, Volift® cuando los surcos son menos pronunciados pero demasiado profundos para el Volbella® y finalmente, HarmoniCa®, que completa la definición en la parte inferior.
Ácido Hialurónico en las Mejillas
Las mejillas contribuyen a la armonía facial, integrándose de manera equilibrada con los ojos, la nariz y la boca, y definiendo los contornos mandibulares superior e inferior.
Se pueden identificar las áreas en las mejillas que limitan sus contornos superior e inferior y restan dos áreas a considerar una anterior, que se encuentra alrededor de los labios, y la zona mandibular, que se aborda al delinear la mandíbula.
En la zona anterior o peri-oral, pueden surgir dos tipos de desafíos: el aumento de volumen, coloquialmente conocido como «mofletes», o su disminución debido al adelgazamiento de los depósitos grasos.
El tejido de las mejillas es «suelto», por lo que no admite rellenos pesados ni se puede estirar con ácido hialurónico para simular una intervención quirúrgica de templamiento. De hecho, los intentos fallidos de hacerlo, resultan en las imágenes estereotipadas que muestran una exagerada colocación de los rellenos faciales.
Estrategia de Rellenos
Una vez corregidos los contornos faciales superior e inferior existirá la evidencia de tener que corregir cambios propios en la piel de la región peri-oral como también llevar el anclaje de HarmoniCa® un poco más adelante, buscando sus efectos reconstructores. Pero, es posible que continúen notándose la pérdida de textura y ciertas arrugas acentuadas con la risa. Cuando se tienen estos pliegues y grandes la colocación de rellenos de acido hialurónico en estos no dará resultado puesto que, al utilizar acido hialurónico reticulado en esta zona es fácil que se vea o se palpe. La estrategia alterna es utilizar ácido hialurónico no reticulado denso para provocar alguna recuperación en la piel más delgada del tipo Sunekos 1200® y Sunekos 200® los cuales 15 días después, observarán su beneficio, pues, puede no conseguirse al cmoienzo de las sesiones, resultados que podrán ser mejores después. Todo esto debe complementarse con la utilización del láser fraccionado.
Acído hialurónico en los Lóbulos de las Orejas
Los lóbulos de las orejas son una de las áreas más olvidadas cuando se trata de rejuvenecimiento facial, pero su tratamiento puede hacer una gran diferencia en la apariencia general y en la forma en que se sostienen los aretes.
Problemas Comunes
Con el tiempo, los lóbulos de las orejas pueden perder volumen y firmeza, y puede llevar a una dilatación no deseada de los orificios para los pendientes. Además, esta pérdida de volumen puede hacer que los lóbulos parezcan desproporcionados en relación con el resto del pabellón auricular.
Es inevitable impedir la aparición de las arrugas, ya que son la manifestación del paso del tiempo en la piel.
Solo es posible contenerlas y retardar su aparición.
Por supuesto, existe la posibilidad quirúrgica, los rellenos y la toxina botulínica los cuales, son efectivos.
El ácido hialurónico hidrata, rellena hundimientos y puede utilizarse para perfilar los contornos faciales , la toxina botulínica bloquea músculos muy tónicos en el tercio superior de la cara .
Rejuvenecer con láser implica cambiar las células viejas por nuevas, retirar las células dañadas para que el cuerpo las reemplace.
El rejuvenecimiento con láser será entonces solo una parte en un caso avanzado de envejecimiento cutáneo, pero podrá ser la mejor oportunidad antes de que mayores cambios se instauren.
El rejuvenecimiento con láser fraccionado funciona debido al estímulo que genera en la piel que forma nuevo colágeno. Sin embargo, disminuir las arrugas que desdibujan la forma de los labios y aparecen en la zona de la boca que és el primer signo de que pudo hacerse algo antes, ya recomienda otras técnicas de rejuvenecimiento.
El láser Fraxel se convierte en un buen profiláctico, algo sencillo que deja pocos efectos pero que, nadie hace a tiempo.
Si, soy un fiel defensor de la profilaxis, algo que evita soluciones radicales.
Lo he confirmado en los pocos pacientes que lo hicieron, aquellas, (solo ellas) las que ya murieron tullidas pero «lisas».
Y te recuerdo… Mi muy querida «…»: «En el cielo estás» este escrito es para tí, en el cielo… Mi más querida paciente.
Adrián Ríos, MD
El láser azul es un tipo de láser que emite luz de color azul .
La longitud de onda de la luz azul se encuentra entre 445 y 495 nanómetros.
El láser azul se obtiene a partir de semiconductores como el nitruro de galio (GaN) o el arseniuro de galio (GaAs). Estos diodos tienen mayor facilidad para emitir este tipo de luz .
El láser azul hace años, permitió la creación de dispositivos ópticos de almacenamiento de alta densidad, como los discos Blue-Ray, almacenando mucha más información que los formatos anteriores de DVD. El láser azul ha encontrado aplicaciones en medicina, iluminación, impresión y otros campos donde se requiere una fuente de luz de alta eficiencia, es decir con menor calentamiento.
El equipo Milesman Blauman es creado con el objeto de tratar de lesiones superficiales.
En baja potencia se puede utilizar para vasos muy pequeños a potencias muy inferiores a las necesarias con equipos similares como los diodos o láseres infrarrojos. Esto significa menor dolor, más posibilidad de realizar sesiones extensas y por ende, una mejor recuperación al procedimiento.
Por fin contamos con una pieza de mano acorde al diámetro de los vasos, cualidad que comparte con la nueva pieza de mano del Primelase 1064 vascular. La posibilidad de adecuar los diámetros de los pulsos al de los vasos la pieza de mano permite resultados más directos. Para vasos un poc más profundos Viridex ®, un equipo de ultraradiofrecuencia ha demostrado una mayor utilidad.
En cuanto al manejo de lesiones superficiales de la piel con relación al láser Azul hasta el momento se ha observado :
- No es un láser para dilataciones vasculares profundas.
- En queratosis seborreicas de poca elevación su efecto es más «seco» .
- No he observado hiperpigmentación posinflamatoria, lo cual confirma el hecho de que ésta, es generada principalmente por la mayor acumulación de calor en la zona tratada; acompañada eso sí, por una exposición inadecauda de luz en zonas con eritema.
- La recuperación de lesiones tratadas en el tronco es más rápida. En el video que agregamos se puede ver un posoperatorio de múltiples lesiones tratadas en el tronco en donde, hay presentes costras recientes con muy leve eritema en una paciente de 90 años.
Se aplica al nombre «rejuvenecimiento facial » terapias no invasivas como el láser, la aplicación de la toxina botulínica y el ácido hialurónico.
También podría incluir a la intervención quirurgica, denominada ritidoplastia, reconstrucción facial , los cuales, no son procedimientos de nuestra competencia.
La toxina botulínica ( Botox®, Xeomin®)
Es el procedimiento más frecuente realizado en medicina estética.
La aplicación de toxina botulínica es más conocida como «Botox», en general la palabra también es utilizada por el común de la gente para referirse a los rellenos.
La toxina botulínica se utiliza para bloquear nervios de la cara muy tensos en expresión o reposo.
El efecto en la frente debe compensar la caída de las cejas, en las «patas de gallina» atenuarlas, en el fruncimiento fuerte del entrecejo, atenuarlo o bloquearlo por completo.
La aplicación en la frente debe buscar levantar las cejas un poco o también compensar asimetrías.
Se debe valorar la posición de las cejas en reposo pues si se encuentran demasiado bajas, el bloqueo frontal acentuará la caída de las cejas.
También, un aumento del tono en reposo mostrando unas ritides fuertes puede ser lo único que las está elevando en cuyo caso, tampoco deberán ser bloqueados.
La presencia de surcos superciliares puede ser algo más notoria si solamente se bloquea las porciones media y superior de la frente.
Los puntos bajos en general, se desaconsejan, pero también deben ser bloqueados en personas que pueden elevar las cejas y el bloqueo normal , solo muestra más estas arrugas.
Al contrario de lo que suele pensarse intuitivamente, no se consigue levantar las cejas por la inyección en el músculo frontal tanto como por, el bloqueo de los músculos orbiculares en los extremos como por los glabelares en el centro de la cara.
La porción central de la ceja no encuentra músculo orbicular antagonista fuerte en esta zona el cual es, precisamente, el causante de la mirada rara posterior a la colocación del botox sin frente o sin el bloqueo frontal adecuado. Cuando esta parte no es detectada, ocurrirán levantamientos en ángulo, la mirada de Mefístoles.
El bloqueo solo de los músculos orbiculares en su porción más externa, puede no dar resultados simétricos según la fuerza que tenga su contraparte, el músculo frontal. Es por esto que también en estos casos puede resulta una ceja más elevada que la otra.
Todas estas asimetrías son de fácil corrección. La aplicación directa,en el músculo dará resultados más rápidos si se colocan puntos con al menos 4 unidades.
En el entrecejo, se debe considerar los pliegues estáticos tanto verticales como transversos.
Los verticales provienen de los músculos corrugadores que además bajan la cabeza de la ceja. Sin embargo no hay que olvidar que los músculos corrugadores van desde el reborde orbitario frontal a la piel y que, no hay ninguna necesidad de bloquear profundo en estas partes a riesgo de producir una caída del párpado superior.
El bloqueo de los corrugadores debe evitarse en personas con entrecejo amplio, en donde la relajación provocará un mayor distanciamiento de las cejas.
En algunas personas fasciculos musculares altos crearán un bulto en el centro , otra vez se debe recordar que en esta parte la inyección deberá ser profunda a fín de contener la parte más fuerte del músculo en el lugar que está.
Cuando los surcos corrugadores son muy profundos, el pliegue continuará y será necesario complementar con ácido hialurónico el hundimiento. La técnica en este caso deberá ser distinta a las inyecciones convencionales y las cantidades utilizadas pueden no ser fácilmente preestablecidas.
Otros músculos del entrecejo que tambien cierran la mirada, abultan la piel dado su grosor y pueden ser bloqueados.
El procerus puede ser el causante mayor y otra vez hay que recordar que la porción superior es la más profunda y la inferior, termina en la piel.
Para los orbiculares el bloqueo puede significar conseguir menos acentuación de los pliegues al reir o simplemente, en reposo.
Las subdosis de rellenos en esta zona dan tiempos cortos de duración del efecto.
Y su colocación solo para corregir puede alterar como antes se mencionó, la simetría y el nivel de las cejas en su parte más externa.
En las «patas de gallina» el bloqueo puede no ser fácil en personas con alguna condición para acentuar las bolsas si se relaja el músculo orbicular .
También hay que tener en cuenta que existen arrugas más debidas al reclutamiento de las mejillas que debido a la contracción mísma del músculo orbicular.
La aplicación de la toxina botulínica se suele realizar por inyección directa al músculo o intradérmica.
La acción de la aplicación directa al músculo se observa más rápido que cuando se aplica intradérmica y tiene efectos más duraderos.
Es por esto que, suelen durar más las aplicaciones en el entrecejo que, en la frente o en las «patas de gallina» en donde por instinto, se evita las aplicaciones profundas, más generadoras de hematomas.
El efecto de la toxina botulínica es predecible un centímetro alrededor de cada aplicación y se observa pocos días después de la aplicación.
Muchas personas dicen que la duración del efecto es 6 meses, la verdad, el promedio ronda los 4 meses en las regiones orbiculares por las razones anotadas y un poco más en el entrecejo con buenas dosis pues, reconstruímos las fibras bloqueadas por el Botox, en un proceso que depende de la dosis aplicada.
La toxina botulínica es también muy usada para el bruxismo aliviándolo de forma temporal.
Dependiéndo de las unidades utilizadas, la toxina botulínica exige puntos de aplicación de al menos 5 unidades.
En la frente la dosis suele ser 25 unidades.
En las «patas de gallina» la dosis oscila entre 20 y 30 unidades.
En el entrecejo entre 15- 30 unidades.
La dosis total suele rondar entre 50-85 unidades aplicada, el efecto puede durar un poco más.
El sistema de cobro usual se calcula de acuerdo a las unidades aplicadas.
Cuando se colocan dosis bajas, el efecto no alcanza más de dos meses.
También existen casos en que pierde su acción con el paso de las aplicaciones.
El ácido hialurónico:
Es el segundo procedimiento más frecuente después del Botox.
El ácido hialurónico se utiliza para rellenar el espacio graso subcutáneo disminuído o para proyectar superficies óseas y mejorar el contorno facial.
Existen dos tendencias muy definidas en su colocación : Efecto «lifting» y efecto relleno.
Esta es otra terapia que tiene efectos directos y rápidos.
El resultado se mantiene por meses.
Los rellenos de ácido hialurónico tienen la virtud de que, son removibles en caso de que al paciente no le guste el resultado o se provoquen asimetrías o nodulaciones.
La dosis es un factor importante pues, la insatisfacción tambien puede darse por subdosis, cuando no se corrige plenamente el defecto.
Aunque, siempre se podrá agregar más cantidad, no es una situación muy agradable de llevar con el paciente.
El ácido hiualurónico superficial utilizado para hidratación pueden durar entre 1 y 3 meses.
La aplicación de los rellenos más superficiales tienen mejor adaptabilidad pero un más corto tiempo de efecto.
Los denominados reticulados, su nombre indica , contienen agregados para mayor duración pero se adaptan menos.
No existe un relleno superficial de larga duración por esta razón.
Y la principal dificultad radica en las punciones repetidas.
Y todavía tampoco tenemos una máquina para aplicar menos dolorosa, dramática y eficiente.
Los rellenos de ácido hialurónico de mediana reticulación pueden llegar a veces, al año.
Los rellenos de ácido hialurónico más profundos, pueden durar más de un año, Voluma® y Volux ® , dos años.
Cada médico encuentra en todos los productos una familiaridad en sus aplicaciones y diluciones más eficientes.
En general, prefiero colocar siempre puro el ácido hialurónico para controlar mejor sus efectos.
Algunos rellenos de proyección de tejidos suaves exigen una buena escogencia del tipo de reticulación pues en estas zonas una mezcla podría dar una consistencia algo frágil o presentarse nodulaciones.
El efecto «lifting» y el efecto relleno.
El efecto «lifting» implica voluminizar partes para proyectar zonas, como las malares, los ángulos mandibulares y en general zonas en donde se puede encontrar un leve estiramiento de la piel resultado de voluminar zonas apoyadas en huesos.
Hay fanáticos y contradictores del efecto lifting.
Lo concreto es que si el tratante menciona esta palabra, estará proponiendo voluminizar de forma notoria los maxilares y no un efecto posterior, de «anclaje», discreto por » estímulo de colágeno» ; eso no va a suceder.
En blanco y negro, se trata de proyectar una zona aumentando el volumen del sitio de apoyo.
El efecto es relleno directo, al punto en donde se percibe un hundimiento.
En los volúmenes necesarios para sostener líneas como las mandibulares, la proyección de la frente, los hundimientos temporales, los pliegues del lóbulo auricular, los surcos en general.
Seguimiento en 6 años de los cambios logrados con láser, toxina botulínica y rellenos en la cara
Hidroxiapatita de calcio:
La hidroxiapatita (Radiesse ®) se usa cada vez más para bioestimulación de la piel pues, practicamente, no es relleno.
Su componente de volumen es una celulosa agregada que desaparece muy pronto pero produce un efecto inmediato muy adaptado.
En resumen se indica como el mejor que no hacer nada o sufrir una lipoinyección.
Es también de fácil manipulación posterior a la colocación, esto en las primeras horas.
Su volumen sin dilución es de 1,5 centímetros cúbicos (cc).
Puede ser diluido hasta con 4-6 cc
Es un producto que da una temprana satisfacción a los pacientes.
Su dilución resulta en mayor cantidad en volumen a menor precio que su equivalente en ácido hialurónico, lo cual hace manejable el costo en zonas que requieran volúmenes grandes y se tema las nodulaciones. Esto lo ha hecho muy popular en aplicaciones en el cuello, el dorso de las manos, los muslos y glúteos.
Una nueva presentación de Hidroxiapatita de calcio y ácido hialurónico permite dar un efecto más sostenible en algunos casos. (HarmoniCa®)
El láser:
El láser ha ganado cada vez mayor trascendencia debido a los cambios que se pueden conseguir en la textura de la piel.
La estadística de la asociación americana de cirujanos plásticos en el año 2020 coloca en el tercer lugar sumados los procedimientos de luz pulsada intensa, láser y peelings químicos sumados en conjunto.
Es posible que nuestras estadística en Colombia coloquen a los procedimientos de este tipo en un rango más alto que el Botox® y los rellenos.
Los cambios del envejecimiento son irreversibles.
Cambios genéticos del envejecimiento
Las manchas y la acumulación de tumores en la piel con la edad son un signo de lo que a nivel celular está ocurriendo.
Ninguna terapia va a producir recambio celular sin eliminar células.
El punto es el cómo se hace.
No se puede escoger templar la piel sin tratar los cambios del envejecimiento.
La ventaja menos discutible del láser es el aclaramiento de la piel y los cambios que se dan en su textura.
Su objetivo en rejuvenecimiento es recambio celular tanto de lesiones establecidas como reemplazar la células viejas por nuevas.
El láser ha desplazado otras técnicas para tratar manchas de la edad, debido a que su efecto más controlado.
El láser se utiliza para eliminar pequeños tumores de la piel , los cuales se acumulan con la edad y dan cambios en la textura de la piel.
La ventaja del láser sobre todas las demás alternativas es lograr rápida cicatrización.El láser azul
También los pelos, que se engruesan en la barbilla de las mujeres y pabellones auriculares de los hombres .
Los láseres se han acercado mucho a ser terapias llevables, sin mayor incapacidad.
Para conseguir cubrir áreas completas , es necesario hacer muchas sesiones y no una, con gran riesgo.
Presentamos un caso para comparar el efecto del Fraxel 1550 y la lámpara Aktilite para eliminar hematomas.
Se trata de una mujer con antecedente de trauma en ambas piernas que generaron hematomas.
En la pierna derecha se utilizó el láser Fraxel 1550 y en la izquierda la lámpara Aktilite.
El resultado observado al día quinto en la pierna derecha:
Resultado al día quinto posterior all láser Fraxel 1550
El resultado en la pierna derecha , una zona más amplia :
Secuencia entre el día 3 en donde se observa el máximo aclaramiento
Muchos pacientes no obtienen mejoría hasta que toman tratamientos para rejuvenecer la piel con microcirugía láser.
Tipicamente, son los pacientes poblados de lesiones como lo son
- Pecas muy oscuras: Efélides, léntigos
- Pecas muy numerosas: Efélides, léntigos, fotodaño.
- Manchas muy grandes: Léntigos.
- Queratosis seborreicas.
- Milia.
- Hiperplasias sebáceas.
- Lunares inestéticos.
- Lagos venosos del labio.
- Arrugas en los labios y el entrecejo
¿Que és rejuvenecer con microcirugía láser?
Población abundante de queratosis seborreicas tratadas con microcirugía láser
En concreto, es utilizar el láser bajo microscopio, para remover lesiones muy pequeñas y abundantes.
Las arrugas no llegan solas, se acompañan de muchas alteraciones del proceso natural de renovación continua de la piel.
Los léntigos, queratosis seboreicas que son las lesiones más frecuentes, se presentan en todas las variedades posibles de grosor, área , superficie, estructura, etc.
¿Porque los sistemas fraccionados dejan casos insatisfechos?
Las lesiones tumorales de la piel no desaparecen con los láseres fraccionados dado que estos, son sistemas de escaneo, de cubrimiento porcentual, que mantienen con rigor la misma profundidad y potencia.
Las lesiones no tendrán todas la mísma profundidad o elevación. Sin embargo, para las lesiones extensas aparecerá la bondad de los fraccionados solo que, utilizandolos de manera diferente, removiendo los tejidos afectados bajo microscopio.
¿Que ventajas tiene la microcirugía láser?
Las técnicas de remoción de tumores superficiales con láser buscan aprovechar sus mejores posibilidades en corte, coagulación o evaporación.
La electrocirugía busca la «desecación del tejido» esto es, no impactarlo en contacto directo, sino, mediante una «nube» de electrones que ionizan los tejidos que se deben remover. Esto es posible hasta cierto punto, pues, en la base de la lesión se necesita preservar el tejido sano.
Y allí, és en donde, este procedimiento de electrodisecación tiene su mayor limitación.
Los láseres de acuerdo a su tipo de onda, van a tener mayor o menor afinidad por el agua. Unos, acelerarán las partículas de hidrógeno dándole vueltas al oxígeno, más que otros.
Los láser tambien, crean combustión y coagulación eso si, menos amplios.
De acuerdo a la duración del disparo, se puede obtener mayor preservación del tejido. Lo cual, evita una desecación escesiva.
De acuerdo a la potencia, se obtiene mayor profundidad, se obtiene así, mayor exactitud.
Las mayores posibilidades según las piezas de mano, permiten impactar más directamente las lesiones.
El láser de CO2 selecciona mejor estructuras menos hidratadas debido a que, calienta el agua, evaporándola.
Efectos de la microcirugía con láser de CO2 en el rejuvenecimiento.
La remoción de queratosis seborreicas con láser de CO2 es más seca, sin sangrado y se llega más fácil a la base de la lesión.
Además, la presencia de lesiones muy pequeñas, se realiza de forma puntual, más rápida y mucho menos dolorosa Queratosisy fibromas del cuello
Los léntigos son un cuadro muy común de la piel. Lentigos de la cara
Tratamiento láser de léntiginosis múltiple de la cara realizado en un periodo de 6 años
Paciente de 38 años de edad con léntigos profusos
Resultado del primer año de tratamiento (año 2002). Se utilizó el láser Veinlase 532 fibra Ø 1 mm asistido con microscopio, más Luz pulsada intensa (Photoderm VL/PL). Persisten las lesiones más claras.
A partir del segundo año se observó que la luz intensa pulsada no removía las lesiones pigmentadas claras. En estas se comienza a utilizar láseres Q-Switched a baja potencia con cubrimiento global de la cara . La foto es tomada a mitad del tercer año de tratamiento cuarenta minutos de realizada la sesión láser
Día 3 posterior a sesión láser CO2 fraccionada manual asistida con microscopio (6000 zonas)
4 meses posterior a sesión láser CO2 fraccional manual