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mayo 25, 2018

Enfermedad de Fox Fordyce  ¿un efecto adverso de la depilación láser?

Diana Ayala MSC Epidemiología,  Residente Medicina estética Universidad del Rosario

Se ha reportado una posible relación de causalidad  entre  la depilación láser/IPL y la Enfermedad de Fox Fordyce17. Aunque las edades de presentación de la enfermedad y de la usual consulta para depilación láser coinciden para la mayoría de casos, resumimos 9 de los 11 reportes existentes relacionando el láser y la enfermedad de Fox Fordyce.

No se conoce un incremento en la incidencia de presentación de la enfermedad a pesar de los millones de depilaciones con láser que se han realizado desde hace más de 20 años pero, los  casos presentados tienen relación de temporalidad cercana y tardía.

Los casos reportados

Se han reportado 11 casos el último, publicado en Colombia acerca de una paciente de 26 años con antecedente  de 6 sesiones con depilación con IPL1 6 meses antes de presentar los síntomas sólo en las axilas y no en el pubis, en donde también fue tratada. Una serie de 5 casos publicada en el año 2016 2 tuvo un intervalo de aparición de los síntomas en un rango de aparición entre 2 meses y  4 años posterior a tratamientos  de depilación con IPL, láseres diodo y Alexandrita, en esta serie, un caso presentó los síntomas posterior a 5 años de IPL solo en axilas, otro caso 42 años de edad fue similar al presentado en Colombia, posterior a 4 sesiones de  depilación de axilas y las ingles,  6 meses después de sesiones con láser Alexandrita.  Otro caso se presentó con exposición a equipo desconocido 4 años antes de los síntomas, un siguiente caso se presentó solo en las ingles 2 meses después de 3 sesiones con láser diodo, el último caso, una paciente de 38 años de edad recibió tratamiento con láser desconocido y los síntomas de presentaron 3 meses después de la última sesión .  Solamente dos casos  fueron confirmados con biopsia. Los autores concluyeron que a pesar de la relación temporal no podría establecerse con los casos presentados una relación de causalidad puesto que ninguno tuvo fotografías previas al láser.  Existe por fuera de este estudio otro caso 29 años de edad quien desarrolló síntomas  un mes posterior a 3 sesiones con depilación de láser diodo 810  sólo en las axilas a pesar de tratamiento conjunto en las ingles3. Un último y más dramático caso se presentó en una mujer de 27 años quien desarrolló los síntomas tres meses después de 2 sesiones con láser diodo 810 en las tres áreas tratadas: axilas, ingles y región periumbilical con diagnóstico confirmado por exámenes de patología, pero como todos los anteriores,  sin fotos previas al láser 4.

La evidencia

Al revisar la  literatura existente respecto a esta posible asociación entre la Enfermedad de Fox Fordyce y la depilación con dispositivos de luz  se encuentran reportes de casos, los cuales desde el punto de vista de la medicina basada en la evidencia, son los estudios con menor  nivel de evidencia para establecer causalidad 8.

Para poder establecer un nexo de causalidad entre la depilación con dispositivos de luz y la ocurrencia de la miliaria apocrina, es necesario realizar  estudios observacionales (cohorte) con una muestra poblacional estadísticamente significativa, que incluyan un grupo control y en los cuales, se realice un seguimiento a largo plazo de los sujetos antes, durante y después de realizarse el tratamiento de depilación. De esta manera, se podría afirmar con mayor certeza estadística si la enfermedad de Fox Fordyce puede ser un efecto adverso de la depilación con láser o luz pulsada intensa.

Entre las otras limitaciones de los reportes de caso se encuentran  la ausencia de un grupo control por lo cual no se pueden realizar inferencias estadísticas ni probar hipótesis nula. Además tampoco tienen una muestra poblacional de la cual se pueda  extrapolar los resultados a la población general o de estudio.  Igualmente, debido a su diseño este tipo de publicaciones  pueden estar sujetas a sesgos de selección y publicación, así como a la presentación de historias clínicas incompletas que no tienen datos certeros ni los registros fotográficos adecuados.

Por estas razones, es necesario entender que los reportes de caso son estudios descriptivos que permiten formular preguntas de investigación y describir las características clínicas  de pacientes con enfermedades raras, pero no permiten afirmar  ni comprobar ningún tipo de causalidad.

El concepto de causalidad

Para denominar como “causa” a un factor determinado, este debe aumentar la probabilidad de ocurrencia (incidencia) de una enfermedad9.  Sin embargo, en términos epidemiológicos establecer una relación de causalidad no es tan fácil ya que no es unidireccional y pueden existir otros factores asociados. Por lo cual es necesario en el análisis estadístico de un estudio , tener en cuenta los sesgos, asociaciones  y variables de confusión para establecer nexos causales de manera acertada.

La Enfermedad de Fox Fordyce

La miliaria apocrina también conocida como Enfermedad de Fox Fordyce es una patología poco frecuente que, afecta principalmente a mujeres pospúberes entre los 13 y 35 años de edad 10. Aunque su etiopatogenia es poco conocida, se ha descrito como un trastorno obstructivo del conducto  de la glándula apocrina, causado por la presencia de un tapón  de queratina en la pared folicular. Esto ocasiona un acumulo de la secreción glandular con posterior ruptura del conducto y salida del contenido a la dermis subyacente generando un estado inflamatorio secundario 11,12.

Clínicamente, se presenta como pápulas  perifoliculares  normocrómicas o de color amarillo muy pruriginosas que aparecen en zonas con  gran concentración de glándulas apocrinas como axilas, región púbica, región inguinal, periné, labios mayores, areolas y la región periumbilical 3. A pesar de que su etiología es desconocida, se ha descrito una posible relación con la concentración de estrógenos ya que el prurito  mejora durante con el ciclo menstrual, el embarazo y el uso de anticonceptivos orales1315. Sin embargo, no se ha logrado identificar una alteración hormonal específica1315.

El examen anatomopatológico es mandatorio debido a que puede ser simulado por otras entidades como siringomas, liquen amiloide, liquen nítido, dermatitis de contacto o foliculitis infecciosa11.

 

 

 

 

 

Fotos

 

Imagen tomada de: Hanner S., Schneiderbauer R., Enk A. et al. Axilläre und perimamilläre FoxFordyceErkrankung (apokrine Miliaria) bei einer 19jährigen Patientin · Der Hautarzt (2018-04-01) 69313-315.

 

Ilustración 1Imagen tomada de: Kao PH, Hsu CK, Lee JY. Clinicopathological study of FoxFordyce disease. J Dermatol 2009; 36:485–90. doi: 10.1111/ j.1346-8138.2009.00689.x.

Imagen tomada de: Kao PH, Hsu CK, Lee JY. Clinicopathological study of FoxFordyce disease. J Dermatol 2009; 36:485–90. doi: 10.1111/ j.1346-8138.2009.00689.x.

 

Bibliografía

 

  1. Ávila-Álvarez A, Gaviria-Barrera, ME, Arias-Rodríguez C, Gómez LM. Enfermedad de Fox-Fordyce después de terapia láser: radiofrecuencia, una opción de tratamiento. Rev Asoc Colomb Dermatol. 2018; 26 : 1 (enero – marzo), 36-39.

 

  1. Sammour R, Nasser S, Debahy N, El Habr C. Fox-Fordyce disease: An under-diagnosed adverse event of laser hair removal? J Eur Acad Dermatol Venereol. 2016; 30(9): 1578-82.

 

  1. Bernad I, Gil P, Lera JM, Giménez-de Azcárate A, Irarrazával I, Idoate MA. Fox-Fordyce disease as a secondary effect of laser hair removal. J Cosmet Laser Ther. 2014;16:141-3.

 

 

  1. Helou J, Maatouk I, Moutran R, Obeid G. Fox-Fordyce-like disease following laser hair removal appearing on all treated areas. Lasers Med Sci. 2013;28:1205-7.

 

  1. Tetzlaff MT, Evans K, DeHoratius DM, Weiss R, Cotsarelis G, Elenitsas R. Fox-Fordyce disease following axillary laser hair removal. Arch Dermatol. 2011;147:573-6.

 

  1. Alés-Fernández M, Ortega-Martínez de Victoria L, García-Fernández de Villalta MJ. Lesions in the axilla after hair removal using intense pulsed light. Fox-Fordyce disease. Actas Dermosifiliogr. 2015;106:61-2.

 

  1. Yazganoğlu KD, Yazici S, Büyükbabani N, Ozkaya E. Axillary Fox-Fordyce-like disease induced by laser hair removal therapy. J Am Acad Dermatol. 2012;67:e139-40.

 

 

  1. Hassan Murad M, Asi N, Alsawas M, Alahdab F. New evidence pyramid. Evidence-Based Medicine. 2016 Jun 23. Available from, DOI: 10.1136/ebmed-2016-110401

 

  1. Kamangar F, Causality in Epidemiology. Arch Iran Med. 2012 Oct;15(10):641-7

 

  1. Hanner S., Schneiderbauer R., Enk A. et al. Axilläreund perimamilläre FoxFordyceErkrankung (apokrine Miliaria) bei einer 19jährigen Patientin Der Hautarzt (2018-04-01) 69313-315.
  2. Kao PH, Hsu CK, Lee JY. Clinicopathological study of FoxFordyce disease. J Dermatol 2009; 36:485–90. doi: 10.1111/ j.1346-8138.2009.00689.x.

 

  1. Apoeccrine sweat duct obstruction as a cause for Fox-Fordyce disease. J Am Acad Dermatol 2003;48:453-5.

 

  1. Kronthal HL, Pomeranz JR, Sitomer G. Fox-Fordyce disease: treatment with an oral contraceptive. Arch Dermatol 1965; 91: 243–245.

 

  1. Cornbleet T. Pregnancy and apocrine gland diseases: hidradenitis, Fox-Fordyce disease. AMA Arch Derm Syphilol 1952; 65: 12–19.

 

  1. Turner TW. Hormonal levels in Fox-Fordyce disease. Br J Dermatol 1976; 94: 317–318.

 

3 abril 4, 2018

Por Adrián Ríos, MD

El tratamiento de los siringomas con los métodos convencionales a menudo lleva a resultados decepcionantes. El motivo de estos malos resultados es o bien la persistencia de las lesiones o la presencia de cicatrices generadas por los procedimientos. Cuando se utiliza el microscopio es posible mejorar la exactitud de los procedimientos. De entrada, la intervención exige seguimiento para controlar la cicatrización y remover todas las lesiones, hasta las no observables a simple vista. Este es un proceso que toma años para la completa remoción de los siringomas pues,  las intervenciones son realizadas de acuerdo a la cicatrización  del paciente.

En el siguiente caso se realizaron 5 intervenciones en un lapso de 5 años. La foto del control 1 año después de la última sesión muestra algunas  lesiones puntuales

20100121-20161031

La remoción de las lesiones en este caso dejó cicatrices apenas notorias.

Las lesiones de mayor volumen dejan cicatrices hipocrómicas las cuales han mostrarón repigmentación gracias a la asistencia del láser Fraxel.

20100121-20161031_2

 

 

 

 

 

Vaporización de microlesiones con láser Fotona Erbio-YAG con pieza quirúrgica la cual, permite vaporizaciones de diámetro 0,45 mm

Vaporización con láser Erbio_YAG y cierre primario con microsutura de una lesión un poco mayor de 1 mm de diámetro en la cual la disección con el láser evidencia la persistencia de la lesión en el centro

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enero 21, 2018

Dra. Aida Paola Rojas, dermatóloga

Dr. Adrián Ríos , Cirugía láser

El tratamiento de los quistes epidermoides es una excelente aplicación para el láser Erbio-YAG Fotona con su pieza quirúrgica R08. La incisión con este láser permite observar lechos quirúrgicos más limpios.

En este caso el tratamiento se complementó con el Fraxel 1550 para disminuir la posibilidad de reaparición de lesiones.

La resección de algunos quistes o poros antiguos (mayores de 0,5 mm de diámetro)  puede condicionar dificultades técnicas mayores, de acuerdo a manipulaciones previas debido a que, en estos casos, se crean tractos no fácilmente visibles en el curso de la intervención. Será necesario entonces, una mayor incisión ( mayor de 1 cm) para poder visualizar un lecho limpio y que no se presente en el postoperatorio una nueva masa. Por lo anterior, no se recomiendan estas intervenciones en personas que no residen en la ciudad o van a estar por un periodo inferior a seis meses, pues es en este lapso de tiempo que podrían manifestarse el nuevo quiste el cual, tendría que ser reintervenido.

CONSENTIMIENTO INFORMADO

PARA EXTIRPACIÓN DE QUISTES EPIDERMOIDES, LIPOMAS Y RESECCIÓN DE TRACTOS CON PORO DILATADO

 Yo, _______________________________________cc#_________________en representación de:­­­­­­­­­­­­_______________________DI_________________________autorizo se realice en la fecha ____________

El número de lesiones a tratar  es _____

El presupuesto de la sesión  se cobra según el tiempo de la intervención así:

MENOR A 30 MINUTOS 1.500.000,00
MENOR A 45 MINUTOS 2.000.000,00
MENOR A 60 MINUTOS 2.500.000,00
MENOR A 90 MINUTOS 3.000.000,00

La naturaleza y propósito de los tratamientos me han sido explicados y las preguntas que tengo al respecto han sido respondidas a mi entera satisfacción. Se me ha explicado el riesgo de complicaciones  que podrían generar condiciones y/o enfermedades prexistentes como diabetes y/o hipertensión no controlada, enfermedad coronaria, ingesta de anticoagulantes, embarazo, alergias, inmunodeficiencia. Entiendo que la cicatriz será más grande que el tamaño del poro dilatado y ocasionalmente del tamaño del quiste o el lipoma esto debido a cualquier dificultad  que se presente en el curso de la extirpación. Esta intervención no es aconsejable para personas que no residen en Bogotá y por lo tanto, acepto que en caso de ser necesaria una reintervención  ni UNILASER MÉDICA ni el MEDICO TRATANTE  cubrirán esos nuevos costos.  Las estructuras no visibles en la intervención se manifestarán por la aparición de un nuevo quiste o lesión que podría ser de mayor tamaño según el tiempo en que demore en consultar.

Asumo los siguientes riesgos:

  1. Cicatriz (ces)
  2. Persistencia de las lesión(es) tratada(s) que obligaría a reintervención sin costo adicional si se realiza dentro de los plazos fijados por el médico.
  3. Coloración roja o blanca de la piel de la zona tratada
  4. Infección que podría manifestarse desde el tercer al 8 día.
  5. Reacción alérgica por algún medicamento o solución tópica que se aplique.

 

Autorizo también la toma de fotos con el propósito de estudios científicos y verificación de la completa extirpación de mi lesión. Este documento no exime al médico de su responsabilidad con todo lo relacionado con mala práctica, impericia y actos de mala fe

 

 

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noviembre 16, 2017

Adrián Ríos, Unilaser medica

Las dos más frecuentes son: cicatrices y persistencia de las lesiones. Las cicatrices pueden ser atróficas o hipertróficas. Por lo general las atróficas son tempranas y se nivelan de forma  espontánea; una vez el eritema del lecho de la herida resuelve. La persistencia del desnivel llevará a  realizar un retoque en los bordes.

 

Las cicatrices hipertróficas ocurren por lo general en personas con predisposición, en algunas zonas más que en otras y cuando la disección del lunar es un poco más extensa o profunda. En todas las condiciones anteriores se presentan casos y su coincidencia aumenta las posibilidades de que aparezcan. Se tratan en forma temprana una vez persista el eritema de la zona intervenida un poco más del mes, se sienta dura la zona de cicatrización o cause síntomas como prurito, principalmente.

Las persistencias son a menudo parciales , en el centro de la lesión original dependiendo la técnica empleada para su extirpación. Se tratan con retoques puntuales en las zonas en donde persistan las lesiones.

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noviembre 11, 2017

Adrián Ríos, MD

El láser es una buena indicación para las verrugas en las áreas vecinas a las narinas y los labios las cuales, debido a su persistencia y su localización;  necesitan su eliminación con medios menos dolorosos y que además faciliten una pronta recuperación. Los procedimientos en algunos pacientes pueden necesitar citas mensuales en quienes muestran la reaparición frecuente de lesiones nuevas. El procedimiento es tolerado sin aplicar anestesia con el láser Fotona 2940


noviembre 10, 2017

Adrián Ríos, MD Director Unilaser medica

 

Las vaporizaciones de lunares en la piel morena producen a veces pigmentación en la zona intervenida que puede durar meses una vez se instaura. Una buena cantidad de casos ocurre por exposición de luz en la zona enrojecida en proceso de cicatrización pues, una vez la cicatrización incial se completa, el sitio de la resección debe estar protegido hasta que el enrojecimiento cicatricial desaparezca. La pigmentación posinflamatoria por lo regular es más frecuente con el uso de instrumentos que dejan lechos cicatriciales más afectados.

El hecho concreto es que en el posoperatorio se observará una imagen igual o peor que la previa a la vaporización.

Si la imagen es de mayor tamaño se considerará una reacción postinflamatoria pigmentada por paso inadvertido de luz, pero si el pigmento se circunscribe a la zona intervenida, la duda del cirujano será si la vaporización inicial fue completa.

Las imágenes del intraoperatorio facilitan la conducta que se deberá tomar .

En este caso la imagen intraoperatoria  observa que se realizaron vaporizaciones superficiales hasta el plano dérmico, que no ocurrió sangrado intraoperatorio que pudiera impedir la visualización y que las estructuras de pigmento fueron removidas casi completamente;  por tanto, la conducta fue camuflar y esperar.                                                                                                                                                                                                                                                        

octubre 2, 2017

Adrián Ríos, Cirugía Unilaser médica

Los lunares el área del cuello son a menudo superficiales y no necesitan resecciones completas de piel debido a la alta posibilidad de producir cicatrices.

La técnica de afeitado con el láser Erbio-YAG bajo microscopio posibilita la visualización necesaria para  realizar la vaporización completa de la lesión

En el caso que expongo la paciente presentaba 4 lesiones en la cara lateral del cuello y se muestra el aspecto intraoperatorio bajo magnificación con luz polarizada.

El control fue llevado al mes 5 posterior a la intervención.

1 agosto 19, 2017

Efecto del láser Fraxel en cicatriz antigua revisada y complicada con tratamientos previos

Por: Adrián Ríos, Olga Uribe

El siguiente caso ha estado en tratamiento por cerca de 5 años con sesiones trimestrales de láser Fraxel®. El efecto del láser es a menudo inconsistente para los pacientes y para muchos médicos pues, no suele observarse un mayor cambio en las primeras sesiones. En este caso el resultado no fue obvio hasta la cuarta sesión y en los tres años siguientes se ha conseguido  mejorar  la textura de la cicatriz

Evolución de cicatriz tratada con Fraxel en plazos trimestrales por 5 años

 

 

 

 

 

El efecto en mi opinión es netamente ablativo cuando se consiguen buenas fotos para observar el efecto inmediato y varios meses posterior a la sesión como se observa en el siguiente caso:

Cambios inmediatos y sostenidos por meses en cicatriz tratada con Fraxel

 

Fraxel en cicatrices

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agosto 16, 2017

Presentamos  casos posterior al láser LUNULA ® para tratar la  onicomicosis.

El primero de los casos se trata de un paciente a quien se le habían realizado 10 sesiones de crioterapia más tratamiento médico hasta 2 meses antes de  dos sesiones con el láser LUNULA®.  La foto de control tiene 6 meses.

 

El manejo se inicia en Noviembre del 2016 con debridación con láser Erbio-YAG , tres sesiones con láser Diodo 980 . En el mes de Febrero recibimos en demostración el láser LUNULA para el manejo de Onicomicosis. La foto del extremo derecho fue tomada 6 meses posterior a la quinta sesión con este láser.

 

 

 

 

 

Resultado del lunula a tres sesiones que sugiere que la debridación en este caso habría sido útil. Hay recrecimiento de placa ungueal mayor en el pie derecho en donde la pérdida de la uña era mayor

 

 

 

Resultado del Lunula® a tres sesiones , 6 meses después. En este caso el hongo persiste en el borde lateral de la placa ungueal

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agosto 4, 2017

Adrián Ríos, Cirugía general y Medicina estética

La presentación clínica de lss verrugas planas constituye una de las buenas indicaciones para el uso del láser.

El láser a utilizar es el Erbio-YAG que en la versión del fabricante Fotona ® dispone de una pieza de mano fina, la R08  que posibilita impactos muy pequeños en la piel y permite una rápida cicatrización

En este caso se realisaron varias sesiones en un periodo de 7 meses y se muestra la disminución paulatina del número de sesiones después de tres sesiones de «tanteo» explorando la respuesta de la cicatrización, la posibilidad de hiperpigmentación dado de que la paciente es de piel oscura y por último estimar el plano de vaporización que al inicio, no mostró mayores cambios:

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