Melasma

 Tratamiento del melasma con láser Fraxel y despigmentantes

Nótese que el láser mejoró los cambios discrómicos y el despigmentante aclaró el melasma

Por Adrián Ríos

Director Unilaser medica

  • Manchas semejando mapas en la cara son la principal característica del melasma (cloasma).
  • Es más frecuente en mujeres en edad fertil
  • El tratamiento médico tópico es exitoso la mayoría de veces
  • El melasma puede reaparecer posterior al uso de cremas despigmentantes.
  • El melasma puede ser resistente a los despigmentantes
  • El láser es una nueva ayuda en el tratamiento del melasma.

Una vez se presenta el melasma se reconocen tres patrones: malar, centrofacial y mandibular.  Presentaciones en moteado con alto pigmento semejando lunares y por fuera de la cara son origen de otro tipo de trastorno de pigmento y/o por daño solar que coexisten con el melasma.

El melasma se relaciona con la exposición de luz solar asi como de lámparas y fuentes de calor. 

Las fuentes “disparadoras”  del melasma intrínsecas son el embarazo, la raza y la prevalencia familiar. La fuente extrínseca más importante es la exposición  de luz permanente y no necesariamente muy intensa.https://www.scielo.br/j/abd/a/WPYDvDFnT6JrMDr9ZgtGkxJ/?lang=en

En un periodo de 6 – 12 semanas el tratamiento da su mayor efecto, cuando su uso se suspende antes, la mancha regresa.

El proceso de entendimiento del tráfico de pigmento en la célula desde una codificación en el núcleo ha avanzado mucho:

Cuando se utilizan despigmentantes como la hidroquinona, se actúa bloqueando la síntesis de pigmento, no  existen “disolventes” de melanina.

A pesar de las múltiples medicaciones y cremas existentes para el melasma, los resultados siguen siendo más predecibles con hidroquinona.  En los últimos años, se utiliza cada vez más el ácido tranexámico tanto oral como infiltrado. La hidroquinona antagoniza una enzima (tirosinasa) ejecutora de varios pasos de síntesis de pigmento, la melanina. El ácido tranexámico parece actuar en el bloqueo de mediadores que estimulan la codificación de pigmento. Muchas de las otras cremas despigmentantes actúan con un efecto exfoliador que “sueltan” células cargadas de pigmento,  sin bloquear el melanocito.

Una vez se inicia la hidroquinona se observa aclaramiento en la piel entre la tercera y cuarta semana de aplicación. Es freuente algo de irritación en los primeros dos meses de tratamiento, la cual debería conrolarse con esteroides tópicos y/o  dilatando las aplicaciones.  Desde el inicio o meses después de iniciar la hidroquinona, se agregan retinoides los cuales, también irritan y necesitan adaptación.

Los retinoides le “roban” la carga de pigmento al queratinocito. Exfolian al aumentar su velocidad de reproducción.   

Una vez la célula productora de pigmento,  “olvida” el estímulo, no se necesitaría el uso de los despigmentantes. Pero esto, es otro parrafo.  

La escasa protección solar

La luz solar no solo emite ondas ultravioleta (25% de su composición) , tambien emite luz visible ( 25 %) y luz infrarroja ( percibida como calor , 50% de su composición)

Bloqueamos la luz ultravioleta con los antisolares, la luz visible con los camuflajes y el calor evitándolo.

Siempre será necesario buscar una fuente de estímulo ignorada por el paciente   

Las errores más comunes encontrados en la consulta son el uso bajo de los protectores solares, la exposición prolongada sin protección a las fuentes de luz extrasolar (TV, computadores, luces de la oficina, etc), el no uso de pantallas solares  ( camuflajes ) y la exposición de calor prolongada.

Debo insistir en el camuflaje, pues al hacer invisible la mancha esta cumpliendo su efecto de bloqueo y alivia la tensión de mostrar la mancha. En la consulta recomiendo las bases líquidas de Isdin pues, pueden ser mezcladas y aplicadas en la mayoría de tonos de piel trigueña y clara, no dan el aspecto de maquillaje de las bases más oleosas ni requieren aplicar polvo para controlar el brillo.  https://www.isdin.com/es-CO/isdinceutics/skin-drops/   

El láser busca la célula productora de pigmento, el melanocito.

  • El láser se indica para el melasma con respuesta parcial al uso de los despigmentantes.
  • Si las cremas no aclaran la mancha, entonces no se debe realizar láser porque existirá un muy importante factor para generar en pésimo resultado con el láser.  

Los láseres utilizados en el melasma son fraccionados, realizan múltiples puntos muy pequeños y son de dos tipos: Los que seleccionan color y los que crean microcolumnas hasta la dermis (subablativos)

El láser que va al pigmento será captado por las estructuras cargadas de melanina. Se requieren las dos longitudes de onda posibles con el Nd-YAG 1064 para penetrar ( menos captación) y 532 para captar. El melanosoma tiene el tamaño de la longitud de onda 532 por eso de una vez capta pero una vez lo hace, hay poca difusión de calor y escasa afectación de estructuras más profundas. Por otro lado en una persona trigueña oscura el láser 532 le dejará zonas sin pigmento esta vez si, permanentes. Como no se altera su codificación, que es, el  trabajo de los despigmentantes, la mancha retorna y si se insiste con estos láseres en muchas sesiones las manchas aclaran. La verdad en China lo lograron, en Colombia no fue posible. Una primera dificultad es que el paciente acepte un posoperatorio con inflamación y costras para terminar viendo antes de 4 semanas que la mancha regresa, a veces o en mucho, montada la complicación de la pigmentación posinflamatoria,  la cual, es bastante intolerada cuando se tratan léntigos como para tenerla en las zonas mucho más amplias afectadas por el melasma. Es por esto que se realizó un nuevo diseño con piezas fraccionadas de color en hologramas como el láser de Candela ®   o con piezas ópticas,  lentes que focalizan puntos más pequeños (Honey cumb)

Los láseres subablativos destruyen células de pigmento. 

Los láseres subablativos entraron al mercado de una vez, fraccionados puesto que el asunto es que vaporizan el agua igual en la superficie que a una profundidad que puede llegar a mas del milímetro dejando puentes de piel sana lo cual, no deja visible las costras y establece niveles de cubrimiento acumulativos , que en melasma para lograr resultados más permanentes pasan el 150 %.

El cómo y el cúando

El cómo, esta cada vez más facilitado con la llegada de láseres fraccionados que casi sin inflamación, seleccionan pigmento  aúnque, no se haya visto que, consigan desprenderse de una complicación frecuente, la pigmentación posinflamatoria. Resulta que de pronto  aclaran el melasma y entre  una o hasta tres semanas después, viene la mancha otra vez con diferente característica: más ténue y amplia, apareciendo incluso en la perifería de las zonas tratadas. Sin embargo, no se puede descartar estos láseres del todo, pues muchas de las causas de este fenómeno son culpa de no haber enrolado bien los pacientes, controlado estímulos y no apoyar el tratamiento con despigmentantes. Sus sistemas de fraccionamiento reconozcámolo, estan muy por debajo de llevar energía suficiente para controlar efectos de la forma como han avanzado los láseres ablativos y subablativos que hace rato superaron ese problema. La densidad de energía es muy diferente a la potencia. Esto se traduce en que su acción pareciera muy superficial, como si la energía se consumiera muy pronto, caso que no se observa cuando estos láseres son disparados sin fraccionar, cuando se usan para remover léntigos o tatuajes, eso si, con una mayor inflamación. Al final lo que parece suceder es que cada punto (dot) no es lo suficientemente eficiente para penetrar sin tenerse que elevar la potencia y así, perder precisión. 

El cómo de los láseres subablativos se inició con el láser Fraxel ® el cual, ha mostrado resultados para el melasma debido a que crea columnas de daño del tejido que pueden alcanzar melanocitos. Si tenemos 1200 melanocitos por milímetro cuadra y con este láser podemos llegar a porcentajes de cubrimiento progresivos, deberíamos tener resultados mucho más completos. Ocasionalmente esto se patenta cuando se aplica en machas café con leche siempre tan renuentes de desaparecer sin estragos. Por desgracia, tampoco el Fraxel ® se ha librado de malos resultados. Estos malos casos nos enseñaron que no es suficiente solo tratar de “despoblar” melanocitos para obtener resultados permanentes.  Los buenos resultados se han dado casi siempre con el uso conjunto de despigmentantes y mejorar las medidas de pantalla solar. Podría decirse también, que en abundantes números de sesiones, pero esto no es del todo cierto. Si lo fuera, entonces los peelings químicos serían la solución para el melasma y bien sabemos que no lo son. Usado el Fraxel 1550 ® con mayor energía y densidad pueden ocurrir pigmentaciones posinflamatorias de forma predecible. Usado el Fraxel 1927 ® con mayor densidad, hemos tenido rebotes de pigmentación postinflamatoria y mayor inflamación. Es necesario fraccionar lo fraccionado e ir alimentando con cada consulta el cambio de costumbres y la asesoría en como debería aplicarse los despigmentantes y mejorar las condiciones de protección de estímulos. 

Un caso aparte para la ocronosis , una seria complicación del melasma causada por la hidroquinona. Hemos tenido buenas respuestas con el uso de la técnica manual fraccionada con láser de CO2 un poc mejor que con láser Erbio-YAG quizas sea por la mejor posibilidad de coagulación del láser de CO2 , pero el Erbio-YAG deja con menores posibilidades cicatrices atróficas en esta técnica. 

resultado del tratamiento de la ocronosis con láser

Vaporización manual con láser de CO2

Melasma tratado con láser

Efecto de aclaración logrado en 10 sesiones

No ver más la mancha no es ninguna indicación de perpetuidad del resultado del láser, el examen con la luz de Wood lo demuestra en el siguiente caso:

Uso de la lámpara de Wood en melasma

La luz azul revela la persistencia de la mancha

Los casos de Ocronosis responderán en la medida de que se puedan hacer sesiones evaporando literalmente el pigmento punto por punto sin que aparezcan reacciones de hiperpigmentación o cicatrices. Resultados a seis sesiones en 6 meses.

Melasma tratado con láser

Mejoría inicial con el uso del láser

[su_heading class=”tit-3″]Ocronosis en la comisura labial[/su_heading] [su_row][su_column size=”1/2″]
Ocronosis en surco labial

Antes

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Melasma tratado con dos sesiones láser de CO2.

Resultado de aclaración con vaporización selectiva de los puntos de ocronosis

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Lecturas recomendadas

(1) Lasers in (Surgery and Medicine 44:117–124 (2012).

Kim et al An Dermatol Vol 28, No 3, 2016

Vachiramon et al  DOI 10.1111/jdv.12854

Longo et al Laser med sci DOI 10.1007/S 10 103-013-1498-8

Gokalp et al Journal of cosmetic dermatology 0.1-7 2016

Kaminaka et al DOI: 10.1097/DSS.0000000000001120

Lee et al Dermatol Surg 2016; 46:952-960

Lee et al DOI 10:1111/dsu/12716

Facial Plast Surg Clin N Am (2007) 229-237