Melasma

201606092016071520160905_2El láser se indica para el melasma con respuesta parcial a los despigmentantes.

Al completar un ciclo de queratinización el despigmentante muestra su mayor efecto y el tratamiento deberá prolongarse por varios ciclos, periodos de entre 4 y 6 semanas, en que es posible, que la mancha se mantenga, disminuya su intensidad o desaparezca. El melasma usualmente persiste en un tono más claro por un tiempo cuando su tiempo de evolución es de años, en estos casos se indica el láser.    

Los láseres utilizados en el melasma disparan múltiples puntos muy pequeños y son de dos tipos: Los que seleccionan color y los que crean microcolumnas hasta la dermis. Los láseres que seleccionan color pueden mostrar respuesta de aclaramiento  al control quincenal o bimensual.   Los láseres que no seleccionan color pueden dar respuestas muy notorias pero cortas  cuando son usados para  vaporizar queratinocitos, o más tardías, los de acción más profunda y fina como el Fraxel®, cuatro a seis meses después de iniciar el tratamiento, posterior a varias sesiones de baja intensidad que acumulan sus efectos.

El mecanismo de aclaramiento con los láseres se liga a un primer efecto de alteración del queratinocito  que hospeda el pigmento en continuo proceso de maduración hasta la descamación. Para el melanocito, el láser de pigmento amputará dendritas cargadas de melanina ya sintetizada pero no alterará la programación de producción ;  la experiencia con los láseres subablativos como el Fraxel y de algunos ablativos como el Erbio-YAG han mostrado que si es factible aclarar lesiones pigmentadas despoblando melanocitos más que queratinocitos pues las lesiones aclaran por más tiempo. 

Se observan dos mecanismos de pigmentación melanocítica. Uno inmediato que solo se observa en las personas más morenas por pocas horas después de la exposición. Es producido por  descargas de reservas ya sintetizadas de pigmento en los melanosomas que no llegan a ser trasferidas al queratinocito. El mecanismo normal codifica y sintetiza pigmento en el melanocito el que lo entrega al queratinocito obedeciendo a  estímulo local y general desde proteinas que inducen mayor actividad. No se conoce un mecanismo natural antagonista que se aparte de bloquear el estímulo electromagnético externo.  Cuando se utilizan despigmentantes como la hidroquinona, esta actúa sobre enzimas que intervienen en la síntesis de pigmento, no  existen «disolventes» de melanina.  

En la mayoría de los casos de melasma coexisten lesiones por fotodaño a veces, extensas; abordables solo con diferentes tipos de láseres.

Las fuentes «disparadoras»  del melasma intrínsecas son el embarazo, los antecedentes raciales, la prevalencia familiar. La fuente extrínseca más inportante es la exposición permanente y no necesariamente muy intensa a las ondas electromagnéticas ultravioleta,  luz visible y calor.

Es frecuente que siempre se encuentre una fuente de exposición ignorada por el paciente.   

Una vez se presenta el melasma se reconocen tres patrones: malar, centrofacial y mandibular que perduran por años. Las manchas semejando mapas son su principal característica. Presentaciones en moteado con alto pigmento semejando lunares o presentaciones extrafaciales podrían ser causadas por otro tipo de melanosis o debido a fotodaño. 

En los años 1990 se utilizaron los láseres conmutados (Q-Switched) los que contaban con recursos de potencia y selectividad  suficientes para lograr el milagro de la despigmentación completa en una sesión, pero las manchas retornaban veces con un nuevo problema, la pigmentación posinflamatoria; presente en las zonas tratadas y en su vecindad. La modulación de estos malos resultados llevó a las sesiones fraccionadas, controlando potencia y número de pases para de alguna manera, ocuparse de la permanente trasferencia de pigmento y así 10 años después comenzaron a reportarse casos exitosos aunque con recurrencias.  

Kim et al An Dermatol Vol 28, No 3, 2016

Vachiramon et al  DOI 10.1111/jdv.12854

Longo et al Laser med sci DOI 10.1007/S 10 103-013-1498-8

Gokalp et al Journal of cosmetic dermatology 0.1-7 2016

Kaminaka et al DOI: 10.1097/DSS.0000000000001120

Los láseres de este tipo disponen en la actualidad de modalidades fraccionadas para exposiciones de mayor control

Lee et al Dermatol Surg 2016; 46:952-960

El  otro tipo de láseres que se utiliza para el melasma incluye láseres ablativos y no ablativos los cuales tienen como característica la no selección de color. En este orden se encuentran dos tipos de láser Fraxel el 1550 y el 1927 , los láseres de Erbio-YAG y el CO2 fraccionados.  

Los dos tipos de láser Fraxel tienen características muy difernetes. Mientras el Fraxel 1550 no tiene tanta facilidad de expansión como si de penetración, ha mostrado menos efectos de rebote que el láser Tulio.  El Tm sin embargo tiene la posibilidad de controlar el nivel de cubrimiento de forma más fiel 

Lee et al DOI 10:1111/dsu/12716

Facial Plast Surg Clin N Am (2007) 229-237

Al igual que cuando se suspenden los despigmentantes, pueden ocurrir respuestas de rebote  posterior al láser. Por lo tanto, láser y despigmentantes deben ir juntos en el tratamiento del melasma. El láser en el momento en que ya no ocurra mayor respuesta al despigmentante y este último, siempre que se utilice el láser.  

A pesar de las múltiples medicaciones y cremas existentes para el melasma, los resultados son más predecibles con hidroquinona.   En los últimos años se utiliza cada vez más el ácido tranexámico tanto oral como infiltrado,  para los casos de intolerancia a la hidroquinona. La hidroquinona antagoniza una enzima ejecutora de varios pasos de síntesis de la melanina, la tirosinasa. El ácido tranexámico parece mejor actuar en el bloqueo de mediadores que estimulan la codificación de pigmento.

Una vez se inicia la hidroquinona con o sin retinoide se observa aclaramiento en la piel entre la tercera y cuarta semana de aplicación, esto si no ha ocurrido irritación, la cual es frecuente en los primeros dos meses de tratamiento. 

Finalizando la década de 1990 comenzaron a ser utilizados los láseres ablativo-subablativos fraccionados. 

El láser puede reducir la cantidad de melanocitos mediante acción directa por ablaciones fraccionadas,  tambien ser usado para provocar una exfoliación de capas superficiales, y como luz, puede ir directo al pigmento. Lo que no puede evitar el láser es que las manchas vuelvan a verse cuando se retoman las exposiciones a la luz. La persistencia de las manchas o su acentuación con el láser,  es más posible cuando no se cambian los hábitos que llevaron con anterioridad, a la mancha. 

Sesiones cada año controlaron el cuadro de ocronosis desencadenado por sobremedicación de hidroquinona. Estado al año 8 de tratamiento

La mejor estrategía para los casos que requieren el láser inicialmente es aprender a proteger la piel tanto de calor como de luz. El camuflaje no es una técnica fácil y solo la dominan los pacientes con largas evoluciones del melasma, quienes descubren su beneficio y aprenden a reconocer los mejores en color, duración y adaptabilidad a su piel. El reto es lograr que no se vea la mancha y tampoco acentúe arrugas o poros.

Si la mancha es controlada con los productos se podrá aumentar la intensidad del láser. De allí en adelante viene la tolerancia. Cada paciente tiene la suya a cambios que podrían ser muy sutiles. Casi sin importar que tipo de láser o estrategia de tratamiento se haya hecho, las citas que siguen no deberían tener intervalos mayores de 4 meses hasta que por varios periodos se confirma que la hiperactividad del melanocito cesó pues, el melanocito es una célula más longeva (más de 2 años) que la célula a la cual pigmenta, el queratinocito (6 semanas).

 

El láser es la única solución posible en los casos en que la mancha persiste a pesar del uso permanente de despigmentantes. 

El melasma con mayor indicación para el uso del láser coexiste con lesiones por fotodaño que se acumulan y aumentan la cantidad de pigmento. El fotodaño no responde a los despigmentantes debido a que corresponde a  alteraciones estructurales de la piel, que son mejor abordadas  bajo microscopio.

El primer paso es comprobar que las medidas de protección solar son suficientes puesto que el paciente ya ha cambiado hábitos que aumentan la pigmentación de la piel. El láser solo tiene una condición y es una vez realizada la sesión mantener la zona tratada protegida de la luz , en lo posible 100%. El camuflaje es fundamental para garantizar que la luz no estimule el melanocito. Debe ser colocado de tal forma que la mancha no sea visible.Mientras la mancha sea visible esta indicando que esta captando luz y por lo tanto, se mantiene el estimulo para generar más pigmento.

No ver más la mancha no es ninguna indicación de perpetuidad del resultado del láser, el examen con la luz de Wood lo demuestra en el siguiente caso:

Los casos de Ocronosis responderán en la medida de que se puedan hacer sesiones evaporando literalmente el pigmento punto por punto sin que aparezcan reacciones de hiperpigmentación o cicatrices. Resultados a seis sesiones en 6 meses.

Camuflaje del melasma

Ocronosis en la comisura labial
Antes

Antes

Un año posterior a dos sesiones láser.

Un año posterior a dos sesiones láser.

(1) Lasers in (Surgery and Medicine 44:117–124 (2012).

Top