- Nótese que el láser mejoró los cambios discrómicos y el despigmentante aclaró el melasma
- El melasma se caracteriza por la presencia de manchas asemejando mapas en la cara.
- Su incidencia es similar en el embarazo y con el uso de contraceptivos. Tiende a mejorar posterior a la menopausia. No afecta niños, adultos mayores.
- Afecta la cara por un mecanismo de receptores. Por fuera de la cara otras hiper-pigmentaciones no dan formas mapeadas.
- El tratamiento médico tópico (cremas) a largo plazo es exitoso cuando se consigue la adherencia del paciente al bloqueo de las fuentes de luz y calor. Sin embargo, el melasma reaparece corto tiempo después de suspender el uso de cremas despigmentantes.
- El láser se utiliza en el tratamiento del melasma que no responde al buen manejo médico o en los casos complicados por el tratamiento tópico con hidroquinona (ocronosis e hipopigmentaciones en confetti)
Las fuentes del melasma intrínsecas son el embarazo, la raza y la prevalencia familiar.
La fuente extrínseca más importante es la exposición de luz permanente y no necesariamente muy intensa.
El melasma se relaciona con la exposición de luz solar asi como también, lámparas y fuentes de calor.
.https://www.scielo.br/j/abd/a/WPYDvDFnT6JrMDr9ZgtGkxJ/?lang=en
En un periodo de 6 – 12 semanas el tratamiento tópico del melasma produce su mayor efecto.
- Dos tipos de pigmentación tenemos los humanos. El básico lo constuye el color natural de la piel, geneticamente determinado. También, un aumento de la pigmentación es inducible.
- En el melasma, el mayor determinante del incremento del color de la piel es el aumento en la producción de pigmento por el melanocito, no una mayor cantidad de estas células.
- Las diferencia entre la piel clara y la más oscura son el tamaño mayor de la unidad de melanización y una más lenta degradación del pigmento en la piel más oscura.
- Una explicación para los rebotes a los tratamientos del melasma es considerar que el melanocito tienen un tiempo de vida largo de alrededor de 5 años https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3834696/
El bronceado…
- El efecto «bronceado» tiene dos presentaciones inmediato y tardío.
- El bronceado inmediato, alcanza un pico de entre 1 y 2 horas después de la exposición solar y aclara entre 3 y 24 horas después. Se debe a la fotooxidación del pigmento ya formado y otros factores epidérmicos como la pérdida de agua de la capa más externa de la piel.
- El bronceado tardío es causado por exposición solar repetida, es notorio después de 48-72 horas y puede tener un pico a los 19 días; tarda hasta 10 meses en retomarse al color original.
El proceso de fabricación de pigmento dentro de la célula (melanocito) tiene los siguientes pasos:
- Una vez el melanocito recibe el estímulo, comienza a codificar el aumento de la producción de melanina.
- El melanocito dispone de un organelo especial, el melanosoma, encargado de ensamblar, transportar y entregar la melanina a la célula receptora, el queratinocito, que es la células que toma el pigmento en su proceso de evolución hasta descamar en un periodo de 4-6 semanas. https://journals.biologists.com/jcs/article/121/24/3995/30268/Melanosomes-at-a-glance
- Cada melanocito pigmenta alrededor de 36 queratinocitos
- El queratinocito también, de alguna forma regula la entrega de pigmento desde el melanosoma (melanocore)https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0022202X15367464#:~:text=Pigment%20transfer%3A%20not%20necessarily%20one%20mode&text=However%2C%20the%20pigment%20that%20one,contact%20up%20to%2040%20keratinocytes.
Cuando se utilizan despigmentantes como la hidroquinona, se actúa bloqueando la síntesis de pigmento, no existen «disolventes» de melanina.
A pesar de las múltiples medicaciones y cremas existentes para el melasma, los resultados siguen siendo más predecibles con el buen uso de la hidroquinona.
La hidroquinona antagoniza una enzima (tirosinasa) ejecutora de varios pasos de síntesis de pigmento, la melanina.
Una vez se inicia la hidroquinona se observa aclaramiento en la piel entre la tercera y cuarta semana de aplicación. Es frecuente algo de irritación en los primeros dos meses de tratamiento, la cual debería controlarse con esteroides tópicos y/o dilatando las aplicaciones.
Desde el inicio o meses después de iniciar la hidroquinona, se agregan retinoides los cuales, también irritan y necesitan adaptación.
Los retinoides le «roban» la carga de pigmento al queratinocito. Exfolian al aumentar su velocidad de reproducción.
Muchas cremas despigmentantes actúan con un efecto exfoliador que «sueltan» células cargadas de pigmento, sin bloquear el melanocito. Esto se traduce en que su efecto se limita a la exfoliación no, contra el aumento de la producción por parte del melanocito.
En los últimos años, se utiliza cada vez más el ácido tranexámico.
El ácido tranexámico bloquea mediadores que estimulan la codificación de pigmento.
El efecto es más observable por vía oral, aunque tarda varios meses en hacerse evidente. Las dosis utilizadas son inferiores a las utilizadas cuando es indicado como procoagulador. Su indicación inicial. Por esto deberá evitarse su uso ante el riesgo de tromboembolismo pulmonar.
La escasa protección solar
Cuando creemos estar protegidos con un protector solar al 100%, realmente deberíamos usar un producto que ocluya por completo la piel y además la enfríe. Ese producto no existe… todavía.
La luz solar, en su totalidad, no solo emite ondas ultravioleta (25% de su composición), sino también luz visible (25%) y luz infrarroja (percibida como calor, 50% de su composición).
No se puede desconocer que la luz ultravioleta es la fuente más energética y, por lo tanto, la protección UV es fundamental.
Sin embargo, el protector solar permite el paso de la luz visible, la cual es responsable de mostrar las manchas en la piel y, por ende, de enviar el estímulo para que el melanocito las mantenga.
En realidad, la melanina es una herramienta del organismo para atenuar la luz, convirtiéndola en energía eléctrica menos tóxica, pero igualmente «mensajera».
El calor es una onda infrarroja que revoluciona todas las moléculas del aire, encontrando en nuestra piel tibia una mayor fuente de calor que sentimos debido a la presencia de receptores térmicos. Esto genera sudor, que es agua, el principal antídoto contra el calor. Como alternativa, una buena medida es refrescar una piel caliente con agua externa.
Bloqueamos la luz ultravioleta con los protectores solares, la luz visible con los camuflajes y el calor, evitándolo.
Siempre será necesario buscar una fuente de estímulo ignorada por el paciente con melasma
Las errores más comunes encontrados en la consulta son el mal uso de los protectores solares, la exposición prolongada sin protección a las fuentes de luz extrasolar (TV, computadores, luces de la oficina, etc), el no uso de pantallas solares ( camuflajes ) y la exposición de calor prolongada.
El camuflaje, que significa «tapar» solo las manchas la hace invisible, cumpliendo su efecto de bloqueo y alivia la tensión de mostrarla.
Pueden ser útiles camuflajes para tapar ojeras, mas suaves y conmejor adaptación a la piel delgada, disponibles en Colo0mbia. https://laflora.com.co/producto/phyto-cernes-eclat/
Otras veces resultan más útiles las más cremosas.
Las bases líquidas de Isdin pueden ser mezcladas y aplicadas en la mayoría de tonos de piel trigueña y clara, no dan el aspecto de maquillaje de las bases más oleosas ni requieren aplicar polvo para controlar el brillo. https://www.isdin.com/es-CO/isdinceutics/skin-drops/
El láser busca la célula productora de pigmento, el melanocito.
- El láser se indica para el melasma con respuesta parcial al uso de los despigmentantes.
- Si las cremas no aclaran la mancha, entonces no se debe realizar láser porque existirá un muy importante factor para generar en pésimo resultado con el láser.
Los láseres utilizados en el melasma son fraccionados, realizan múltiples puntos muy pequeños y son de dos tipos: Los que seleccionan color y los que crean microcolumnas hasta la dermis (subablativos)
El láser capta las estructuras cargadas de melanina en el caso de los Nd-YAG o, las células expuestas ( subablativos).
Para el caso del láser Nd-YAG conmutado, se utilizan longitudes de onda disponibles : 1064 para penetrar ( menor captación) y 532 para captar pigmento.
El melanosoma tiene el tamaño de la longitud de onda 532 por eso de una vez capta pero, una vez lo hace, ocurre escasa afectación de estructuras pigmentadas más profundas. Por otro lado, en una persona típica con piel trigueña oscura, el láser 532 le dejará zonas sin pigmento esta vez si, permanentes.
La mancha retornará si se insiste con estos láseres sin usar despigmentantes.
Los láseres subablativos destruyen células de pigmento.
Los láseres subablativos fraccionados ( Fraxel 1550) vaporizan agua de las células, no dejan costras visibles y así se establecen niveles de cubrimiento acumulativos , que en melasma para lograr resultados más permanentes deben pasar del 150 %.
El Fraxel 1550 ®
El cómo, esta cada vez más facilitado con la llegada de láseres fraccionados que casi sin inflamación, seleccionan pigmento aúnque, no se haya visto que, consigan desprenderse de una complicación frecuente, la pigmentación posinflamatoria.
El cómo de los láseres subablativos se inició con el láser Fraxel ® el cual, ha mostrado resultados para el melasma debido a que crea columnas de daño del tejido que pueden alcanzar melanocitos. Si tenemos 1200 melanocitos por milímetro este láser podría obtener porcentajes de cubrimiento progresivos.
Los buenos resultados se han dado casi siempre con el uso conjunto de despigmentantes y mejorar las medidas de pantalla solar.
Podría decirse también, que en abundantes números de sesiones, pero esto no es del todo cierto. Si lo fuera, entonces los peelings químicos serían la solución para el melasma y bien sabemos que no lo son.
Usado el Fraxel 1550 ® con mayor energía y densidad puede ocurrir pigmentación posinflamatoria.
Usado el Fraxel 1927 ® con mayor densidad, se provocan rebotes de pigmentación postinflamatoria y mayor inflamación.
Es necesario fraccionar lo fraccionado e ir alimentando con cada consulta el cambio de costumbres y la asesoría en como debería aplicarse los despigmentantes y mejorar las condiciones de protección de estímulos.
Ocronosis
Un caso aparte para la ocronosis , una seria complicación del melasma causada por la hidroquinona.
Hemos tenido buenas respuestas con el uso de la técnica manual fraccionada con láser de CO2 un poco mejor que con láser Erbio-YAG quizas sea por la mejor posibilidad de coagulación del láser de CO2 , pero el Erbio-YAG deja con menores posibilidades cicatrices atróficas en esta técnica.
- Vaporización manual con láser de CO2
- Efecto de aclaración logrado en 10 sesiones
No ver más la mancha no es ninguna indicación de perpetuidad del resultado del láser, el examen con la luz de Wood lo demuestra en el siguiente caso:
- La luz azul revela la persistencia de la mancha
Los casos de Ocronosis responderán en la medida de que se puedan hacer sesiones evaporando literalmente el pigmento punto por punto sin que aparezcan reacciones de hiperpigmentación o cicatrices. Resultados a seis sesiones en 6 meses.
- Mejoría inicial con el uso del láser
[su_heading class=»tit-3″]Ocronosis en la comisura labial[/su_heading]
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- Antes
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- Resultado de aclaración con vaporización selectiva de los puntos de ocronosis
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Lecturas recomendadas
(1) Lasers in (Surgery and Medicine 44:117–124 (2012).
Kim et al An Dermatol Vol 28, No 3, 2016
Vachiramon et al DOI 10.1111/jdv.12854
Longo et al Laser med sci DOI 10.1007/S 10 103-013-1498-8
Gokalp et al Journal of cosmetic dermatology 0.1-7 2016
Kaminaka et al DOI: 10.1097/DSS.0000000000001120
Lee et al Dermatol Surg 2016; 46:952-960
Lee et al DOI 10:1111/dsu/12716
Facial Plast Surg Clin N Am (2007) 229-237