Resumen trabajo de grado de la Dra. Tatiana Leal. Edición de Adrián Ríos M.
RESULTADOS DE TRATAMIENTO DE NEVOS MELANOCÍTICOS CON LÁSER
TATIANA LEAL SANDOVAL,ADRIAN RIOS,LINA MORÓN,MILCIADES IBAÑEZ PINILLA
UNIVERSIDAD DEL ROSARIO,BOGOTÁ 2013
Introducción
La indicación más común para la resección de un lunar es estética. Cuando la extirpación quirúrgica no encuentra limitaciones es el método más escogido pero, existen condiciones que llevan la intervención tradicional al riesgo de provocar cicatrices inestéticas. Las técnicas de remoción parcial han ganado mayor aceptación en los casos de lesiones superficiales, en donde la remoción es completa. En los lunares más profundos, también pueden ser aplicadas y la mejor opción, el láser pues con estos las técnicas de retoque se posibilitan.
En este estudio cuantificamos la presencia de pigmento posterior a cada intervención con láser y aspectos de la cicatrización como el eritema postoperatorio, la presencia de fibrosis y además cuantificamos el porcentaje de satisfacción de los pacientes.
La tecnica Quirúrgica con láser
Nevus de Meischer vaporizado con láser Erbio-YAG. El control al año muestra cicatriz atrófica estética.
df: dermoscopia prequirúrgica
Nevus de Meischer superficial con cicatrización sin cambios fibróticos ni pigmentarios
El láser posibilita el corte para cierre primario, el corte parcial tipo afeitado, y la vaporización del lunar. La técnica se selecciona de acuerdo a la profundidad y extensión. Los lunares melanocíticos comunes en resumen son de dos tipos: Nevus de Unna generalmente localizados por fuera de la cara, son a menudo pediculados y los Nevus de Meischer que son los que de ordinario, predominan en la cara.
No indicamos intervención láser para el resto de los Nevus melanocíticos debido a que tienen condiciones limítrofes de benignidad. (Displásicos). El diagnóstico de benignidad de un lunar común alcanza niveles muy altos de sensibilidad y especificidad si las puntuaciones dermoscópicas son bajas.
Nevus de Unna
En los Nevus de Unna lo preferible es el afeitado puesto que el lunar es polipoide y superficial. El corte con incisiones para cierre primario podría dejar en el tronco y los miembros, cicatrices dilatadas 3 y 4 veces más grandes que la lesión original. El afeitado o la vaporización más superficial deberá ser complementado con retoques en las áreas de presencia de pigmento en el postoperatorio.
Nevus de Meischer
Cuando Nevus es plano y pequeño con pocas estructuras en la dermoscopia, la vaporización es más rápida y exacta. Con este método se evita sacrificar la dermis sin lunar. Por definición, los nevus planos no tienen componentes profundos. La pérdida de continuidad dermica rompe el sostén y provoca pliegues o ensanchamientos tardíos.
Cuando los Nevus de Meischer pierden color son un poco más elevados y esto indica migración de nidos a la dermis. Los nidos son por lo general, centrales, lo que posibilita el afeitado o la vaporización. Las apariciones de pigmento postoperatorias son controladas con retoques. La presencia de pigmento profundo es indicación de resección completa y cierre primario.
Afeitado de Nevus de Meischer superficial en el dorso nasal. Nótese el plano superficial, el lecho quirúrgico inmediato y su nivelación posterior
La cicatrización
La control de la cicatrización de las heridas para cierre por segunda intención tiene una etapa inicial en la primera semana que es evitar infección y mantener condiciones para una más rápida epitelización. Esto se consigue mejor con la oclusión completa e impermeable del área intervenida. Después de la segunda semana el objetivo es facilitar condiciones para la nivelación entre el lecho y los bordes no intervenidos. En este periodo lo más funcional es la oclusión con cinta y cuando se nivela , se indican correctores.
Los retoques:
Con los retoque se completa la resección del lunar
Persistencias de pigmento para retoque
Metodología
Estudio observacional longitudinal de antes y después de la intervención inicial con láseres de CO2 y Erbio-YAG con técnica de afeitado y vaporizaciones bajo microscopio. Cohorte histórica entre 1996 y 2012, con historias clínicas que registraron las variables analizadas.El estudio fue evaluado y aprobado por parte del Comité de Ética en investigaciones de la Facultad de Medicina de la Universidad del Rosario.
Resultados
Cohorte de 90 lunares intervenidos, 70% de población femenina y 30% masculina.
Edad promedio 27,59 (+/- 6.8 años), (18-51 años)
81,1% Fototipo 4, 2,2 % Fototipo 5, 16,7% Fototipo 1-3
Nevus de Mesicher 98,88%, Nevus de Unna 1,12%
Área Anatómica
El área más frecuente fue la cara 72%
Diámetro y área de la lesión
94,45% igual o menores de 7 mm
Dermatoscopia y Examen de Patología
Se encontró que la frecuencia de evaluación de las lesiones por dermatoscopia fue del 90% (81 casos), el 10% (9 casos) examen patológico.
Retoques:
32% (29 lunares) no requirieron retoques.
63% Requirieron retoques. Un retoque 27,86% 1-9 retoques 90%.
Duración del eritema cicatricial:
1 a 6 meses 76,63 % de los casos
% Pigmento Residual
La mayoría con menos del 20% del pigmento original.
Cicatriz
Se encontraron 54 casos (60%) en los que quedó algún tipo de cicatriz, y en los 36 casos restantes (40%), el tejido quedó indemne, sin rastro de intervención alguna.
De los 54 casos en los que se evidenció cicatriz, fue de características estéticas el 62,99% (34 de los casos), y se valoró al momento del control como no estética el 37,01% (20 casos).39 pacientes presentaron cicatrización anormal, con una mayor frecuencia la presencia de cicatrización hipertrófica en 22 casos (56,41%), seguido por la atrófica en 15 casos con el 38,47%, 2 casos tuvieron cicatrización de tipo queloide.
Cicatriz y zona anatómica
Las siguientes zonas siempre desarrollaron cicatriz: brazo (2 casos), cuello (2 casos), tórax (2casos), Lumbar (6 casos)
[su_table class=»tabla»]
| Zona Anatómica | Si Cicatriz | No Cicatriz |
|---|---|---|
| Antebrazo | 1 | 1 |
| Brazo | 2 | 0 |
| Cuello | 2 | 0 |
| Dorso Nasal | 3 | 1 |
| Dorso | 5 | 0 |
| Frente | 5 | 4 |
| Glabela | 0 | 1 |
| Hombro | 2 | 0 |
| Labios | 8 | 3 |
| Línea Mandibular | 1 | 1 |
| Lumbar | 1 | 0 |
| Mano | 1 | 0 |
| Mejilla | 16 | 23 |
| Mentón | 2 | 2 |
| Surco Nasogeniano | 1 | 0 |
| Tórax | 2 | 0 |
| Pabellón Auricular | 0 | 1 |
| Región Preauricular | 1 | 0 |
| Total | 53 casos | 37 casos |
[/su_table]
Satisfacción del Paciente
43,3% (39 casos) 100%, 74,44% que corresponde a 67 casos, tuvieron una satisfacción de más del 80%.
DISCUSIÓN
En una primera mirada es llamativo que una tercera parte de los casos tuvieran cicatrices inestéticas, pero debe tenerse en cuenta que la mayoría de casos fueron controlados antes de 1 año lo que, nos sitúa dentro del tiempo de cicatrización usual para heridas para cierre por segunda intención. También tenemos que reconocer que no se pudo recojer una buena cantidad de casos con resultados buenos debido a sesgo por mala documentación esto es, debido a la tendencia de solo tomar fotos de control a los casos complicados, de tal forma que al buscar fotografías para un estudio de este tipo predominan los casos que necesitan retoques o infiltraciones. Una evolución natural de la herida para cierre por segunda intención alcanza en el primer mes la completa epitelización y a partir del primer mes hasta el sexto, debe ocurrir nivelación y la disminución progresiva del eritema. Si la lesión es superficial este lapso se acorta a no menos de un mes, si es más profunda; el eritema y la nivelación se demoran más de 6 meses. Mientras dure el eritema, se puede esperar mayor nivelación.
En una evaluación previa realizada hace 10 años recogimos niveles de satisfacción hasta 10 años posterior a la intervención y obtuvimos niveles de satisfacción del 80% de las lesiones. Pudimos comprobar que a largo plazo las recurrencias eran bajas si no se presentaban en el curso del primer año. En este estudio fue encontrado un nivel de satisfacción alto, casi el 75% de los casos se calificaron con el 80% de satisfacción. Los pacientes parecen tolerar la necesidad de retoques debido a que la mayoría son puntuales.
En este estudio se encontró una alta cantidad de retoques acorde con la utilización del Nd-YAG conmutado en el 37,5% de los casos que como lo ya reportado por otros estudios, requiere un número alto de sesiones.
26% de los casos tuvieron grados variables cicatriz hipertrófica que incluyeron dos casos de respuesta queloidea. La única tendencia encontrada correspondió a la realización de procedimientos en áreas diferentes a la cara. Es destacable el resultado perfecto en el 40% de los casos. La evolución de la cicatriz fue controlada con infiltraciones.
Es notoria la no presencia de infección con esta técnica aunque no sea real pues si hemos observado algunos casos en general, secundario a la automanipulación de las heridas.
CONCLUSIONES:
La técnica de afeitado y/o vaporización con láseres de CO2 y Erbio-YAG más retoques lleva a un nivel alto de satisfacción de los pacientes consecuente con la disminución del tamaño y pigmento más la asistencia en el manejo de la cicatrización y el control del pigmento en el postoperatorio con retoques.