Mirada severa posterior a la aplicación de toxina botulínica. Reporte de 2 casos

Adrián Ríos, MD · Unilaser Médica · 5 de octubre de 2026 · actualizado el 21 de octubre de 2026

Qué llamamos mirada severa

Llamamos mirada severa al cambio de expresión que aparece de forma sorpresiva después de la toxina en la frente y el entrecejo, y que el paciente y quienes lo rodean notan de inmediato: en la fotografía en reposo, la cara se ve seria, cansada o enojada sin que lo esté. Lo interpretamos como el resultado del bloqueo frontal, bien sea directo, para contener las arrugas que manifestaban la competencia frontal, o por contaminación con el bloqueo glabelar. Los signos son el descenso de las cejas, la incapacidad para levantarlas y el ocultamiento parcial o completo del pliegue tarsal.

La dermatocalasia es un componente importante, pero no el único. Se manifiesta por su acentuación, cuando ya era visible, o por su aparición, cuando estaba oculta, después del bloqueo fronto-glabelar.

En los dos casos que presentamos, el signo claro del cambio fue el descenso de las cejas, y los dos compartían un patrón similar de arrugas frontales segmentadas al centro y de pliegues superciliares laterales. Buscaremos más casos comparativos para agregarlos a este artículo.

La hipótesis que planteamos es que en estos casos ocurren cambios memorizados de mayor tensión frontal, que indican cierta fortaleza segmentada del músculo. Ese patrón se identifica de entrada, y su presencia alerta con más facilidad que las pruebas posteriores, que a veces no hacemos.

Caso 1

Mujer adulta, sin dermatocalasia aparente en la fotografía basal: pliegue tarsal superior visible en reposo y con la mirada al frente. Arruga frontal central dominante, poca participación del frontal lateral y glabela fuerte. Pliegues superciliares laterales. Contracción fuerte de los orbiculares. Dos ciclos de toxina en el tercio superior separados por seis años, documentados con fotografía seriada.

Al bloquear con la toxina botulínica una arruga gruesa central medio-alta y horizontal en la frente, el pliegue tarsal superior se ocultó. Se estimó que la altura en la frente daba seguridad para el bloqueo. El bloqueo glabelar inicial solo se hizo en el prócer, y en una segunda aplicación también en los corrugadores. En ambas ocasiones también se colocó un punto central medio para contener una arruga adicional, dando como resultado en la segunda aplicación un mayor aumento de la distancia entre las cabezas de las cejas y un descenso de la altura de la ceja sin pérdida del arco. También en la segunda aplicación no se detectó un punto de tensión lateral izquierdo que provocó un levantamiento de cejas asimétrico.

Momento	Control	Pliegue tarsal
Ciclo 1	Día 28: frente plana, cejas que conservan el arco pero descendidas; el bloqueo orbicular solo consiguió levantar las colas de las cejas, que quedaron más levantadas; mirada severa	Visible en la basal; oculto en reposo y parcialmente al elevar las cejas
Ciclo 2, seis años después	Día 16: frente plana, mirada severa y arcos desiguales	Oculto, igual que en el ciclo 1

El fenómeno se repitió con dos mapas distintos. En ninguno se hizo una prueba de dependencia frontal antes de inyectar.

Caso 1, primer ciclo

Caso 1, segundo ciclo

No es un caso difícil para el bloqueo. Simplemente la mecánica impide templamiento.

Caso 2

Hombre en la séptima década, con blefarocalasia. Se aplicó toxina para disminuir la tensión sobre una incisión frontal suturada tras la resección de un quiste. Pliegues gruesos medios e inferiores y la frente contraída en reposo: el frontal halaba el arco de la ceja en punta y arrugaba la piel. La línea tarsal estaba tapada en reposo y solo aparecía al elevar la frente.

Control, día 9. La cicatriz evolucionaba muy bien. El punto lateral izquierdo, encima de la punta del arco, le aplanó la ceja de ese lado: la ceja izquierda quedó recta y la derecha conservó la punta, y el resultado fue una asimetría. El paciente abre mucho los ojos en reposo. Persistía contracción glabelar.

Caso 2

Este caso tampoco es bueno para el bloqueo con toxina: si solamente se bloquea el entrecejo, se aumentan los ángulos de las cejas, y al bloquearlos se cae la ceja y se acentúa la blefarocalasia.

Por privacidad no se publican fotografías de los pacientes; los esquemas reproducen la marcación y los hallazgos de los controles.

Interpretación

Se vende mucho la idea de que se pueden levantar las cejas bloqueando los depresores y algo de frontal; eso solo genera asimetrías en la contracción, como se ve en los dos casos. En el caso 1, el bloqueo de los depresores, prócer y orbiculares, en la primera sesión no logró levantar las cejas, y en la segunda sesión, agregando corrugadores, lo que dejó fue una elevación de las cejas asimétrica.

La dependencia frontal estaba oculta en el caso 1. El pliegue tarsal visible en la fotografía basal no descartaba el riesgo: era visible precisamente porque el frontal lo mantenía despejado. Chua y colaboradores (1) describieron lo mismo como «dermatocalasia latente», desenmascarada por la toxina en la frente y resuelta al recuperarse el frontal. En el caso 2 estaba a la vista: la blefarocalasia y la línea tarsal tapada en reposo.

El nivel del bloqueo no protegió. Ni los puntos de dosis baja del primer ciclo ni los puntos altos del segundo evitaron la mirada severa. En esta paciente cualquier reducción del tono frontal central bastó para ocultar el pliegue. Subir los puntos, que es la recomendación habitual (2, 3), no es suficiente cuando la dependencia es de este grado.

La glabela también bloquea frontal. Siempre que se bloquea la glabela se contamina el frontal vecino, y en esta paciente esa porción del frontal estaba contribuyendo a elevar la ceja. Por eso la mirada severa se repitió en los dos ciclos con casi la misma facies, y el ocultamiento tarsal fue más intenso cuando el bloqueo glabelar fue completo, con prócer y corrugadores, que cuando fue solo del prócer. La posición de la ceja depende del balance entre el frontal y los depresores (4, 5).

La señal útil es el pliegue tarsal, no la ceja. La altura de la ceja cambió el pliegue tarsal superior.

Comparación con los casos de Chua

Chua y colaboradores (1) presentan dos casos parecidos a los nuestros: una paciente con cejas arqueadas y otra con ceja recta y un arco distal muy tenue. No muestran fotografías con las cejas elevadas, así que la comparación dinámica no es posible.

En nuestros dos casos había dos pliegues superciliares laterales, y esto es llamativo.

En las cejas arqueadas el arco se conservó, tanto en el caso de Chua como en el nuestro. En nuestro caso de ceja recta, el punto encima del arco se aplicó en un lado y no en el otro, y el resultado fue un aspecto severo de la mirada en reposo y una asimetría dinámica al elevar las cejas.

En la paciente de Chua con cejas arqueadas se ven pliegues palpebrales redundantes sin pérdida de la línea tarsal. En nuestra paciente de ceja arqueada hubo mirada severa en las dos aplicaciones, debida al bloqueo frontal y a la contaminación del frontal por el bloqueo glabelar. La facies fue casi la misma en las dos, pero el ocultamiento tarsal fue más intenso a mayor bloqueo glabelar.

La presencia de un patrón así deja pocas posibilidades al bloqueo fronto-glabelar: o se hace solo glabelar o solo frontal, a riesgo de obtener resultados inestéticos. Las arrugas superciliares manifiestan fibras del frontal en tensión, y su bloqueo podría contribuir al descenso global de la ceja aun cuando se realice el bloqueo orbicular. En cuanto a la glabela, su bloqueo parcial o completo produjo en nuestro caso el descenso de la cabeza de las cejas y la consecuente disminución del pliegue tarsal.

Schlager y colaboradores describen un caso parecido: una paciente de 66 años con una sola arruga frontal profunda, tratada solo en el frontal con tres puntos en V y sin bloquear los depresores, que a las dos semanas tenía un descenso de la ceja de más de 5 mm sobre el canto interno y un aumento de la seudodermatocalasia que casi imitaba una ptosis (7). Señalan que las arrugas horizontales profundas suelen indicar una caída de la ceja compensada por el frontal, y en su serie tratada solo en la glabela hubo respuestas individuales, con descenso medial de la ceja en algunas pacientes aunque no se trató el frontal. Para estos pacientes recomiendan bloquear al mismo tiempo los depresores para compensar; en nuestros dos casos el bloqueo de los depresores no compensó, y en el primero la glabela contaminó el frontal.

Implicaciones prácticas

En pacientes con arruga frontal central dominante, poca participación lateral o cejas que se sostienen con el frontal, manifestándose con pliegues superciliares, hay que buscar la dependencia frontal antes de tratar, aunque el pliegue tarsal se vea bien en reposo.

Maniobra de fijación frontal con lectura del pliegue tarsal:

1. Foto basal: cabeza al frente, mirada al frente, ojos abiertos en reposo. Se registra el pliegue tarsal superior.
2. La paciente apoya sus propias palmas con fuerza sobre la frente, por encima de las cejas, presionando hacia atrás y no hacia abajo, y cierra los ojos con fuerza.
3. Sin soltar las palmas, abre los ojos y mira al frente.
4. Sin soltar, intenta elevar las cejas.
5. Lectura: si el pliegue tarsal disminuye u oculta de inmediato en la apertura o en la elevación, hay dependencia frontal. La altura de la ceja no es el criterio.

Si la prueba es positiva, no se bloquea el frontal a ningún nivel y se dejan las arrugas frontales. El bloqueo de la glabela también se reconsidera, porque contamina el frontal.

La maniobra es una adaptación de la propuesta por Chua y colaboradores (1), que relajan el frontal, lo estabilizan manualmente y valoran la piel por encima del pliegue palpebral. La diferencia es el criterio de lectura: el pliegue tarsal en apertura y en elevación, con las palmas de la propia paciente para que el examinador pueda fotografiar.

Las pruebas tienen límites. La de cierre de ojos de King (2) es útil, porque el cierre relaja todo el frontal, también la porción vecina a la glabela que el bloqueo glabelar contamina, pero es difícil de hacer; la hemos intentado varias veces. La fijación manual deja dudas, porque las palmas no alcanzan a bloquear todo el frontal. Y en las dos, el instante que se observa después de la prueba se contamina con la demora de la foto y con el levantamiento inconsciente de las cejas.

Bibliografía

1. Chua CN, Gibson AR, Rowson NJ. Dermatochalasis: a potential pitfall in botulinum rejuvenation. Eye. 2004;18(1):98–101. — Dos pacientes con exceso de piel palpebral y pesadez a las 1–2 semanas de toxina frontal, por «dermatocalasia latente» compensada por el frontal; se resolvió al recuperarse el músculo. Proponen relajar el frontal, estabilizarlo manualmente y valorar la piel sobre el pliegue antes de tratar. Antecedente directo de este caso y de la maniobra.
2. King M. Management of ptosis. J Clin Aesthet Dermatol. 2016;9(12):E1–E4. — Prueba de cierre de ojos antes de tratar la frente; inyectar al menos 2 cm sobre la ceja. En esta paciente los puntos altos no bastaron.
3. Redaelli A, Forte R. How to avoid brow ptosis after forehead treatment with botulinum toxin. J Cosmet Laser Ther. 2003;5(3–4):220–222. — Sitios incorrectos, exceso de dosis y mala selección como causas de ptosis de ceja; precaución con dermatocalasia.
4. de Sanctis Pecora C, Blessmann-Gurk B, Viscomi B. IncobotulinumtoxinA injection to balance eyebrows and facial shapes: a review with illustrative clinical examples. Toxins. 2026;18:296. — La posición de la ceja resulta del balance entre el frontal y los depresores; la franja inferior del frontal es la principal elevadora.
5. Lorenc ZP, Smith S, Nestor M, Nelson D, Moradi A. Understanding the functional anatomy of the frontalis and glabellar complex for optimal aesthetic botulinum toxin type A therapy. Aesthetic Plast Surg. 2013;37:975–983. — Balance entre el frontal y sus antagonistas; dosis individualizada por músculo.
6. Wu-Fienberg Y, Bafna KR, Guyuron B. Implications of upper eyelid ptosis and blepharodermatochalasis on fixed horizontal forehead lines. Resumen, ASPS 2018. — En 160 pacientes, las arrugas frontales fijas se asociaron con ptosis y blefarodermatocalasia; las unilaterales, con ptosis del mismo lado. La arruga frontal como huella de compensación palpebral.
7. Schlager S, Kostunov J, Henn D, Stark BG, Iblher N. A 3D morphometrical evaluation of brow position after standardized botulinum toxin A treatment of the forehead and glabella. Aesthet Surg J. 2019;39(5):553–564. — Fotografía 3D en 29 mujeres; con frontal y glabela, descenso medial y central de la ceja; respuestas individuales con glabela sola; caso de arruga frontal única profunda con descenso de más de 5 mm y seudodermatocalasia; recomiendan tratar los depresores a la vez.