Mirada severa tras la toxina botulínica: los tres signos

Adrián Ríos, MD · Unilaser Médica · Revisión

Qué llamamos mirada severa

Llamamos mirada severa al cambio de expresión que aparece de forma sorpresiva después de la toxina en la frente y el entrecejo, y que el paciente y quienes lo rodean notan de inmediato: en la fotografía en reposo, la cara se ve seria, cansada o enojada sin que lo esté. Es una expresión, no un diagnóstico. Sus signos son el descenso de las cejas, la incapacidad para levantarlas y el ocultamiento parcial o completo del pliegue tarsal.

Lo interpretamos como el resultado del bloqueo frontal, bien sea directo, para contener las arrugas que manifestaban la competencia frontal, o por contaminación con el bloqueo glabelar. El frontal es el músculo que sube la ceja, y en algunas personas trabaja todo el tiempo para mantenerla arriba y despejar el párpado. Cuando la toxina lo detiene, la ceja baja y se acerca al ojo y deja de subir, y la piel del párpado cae sobre el pliegue. Cada uno de esos cambios pone algo en la expresión: la ceja baja se lee como ceño de seriedad o de enojo, el párpado cubierto como cansancio, y la frente que no se mueve le quita expresividad a la cara y deja la mirada fija.

La dermatocalasia es un componente importante, pero no el único. Se manifiesta por su acentuación, cuando ya era visible, o por su aparición, cuando estaba oculta, después del bloqueo fronto-glabelar.

King define la caída de la ceja tras la toxina en la frente como un descenso de las cejas que da un mal resultado estético y puede llegar a estorbar la visión. Como prueba previa, con el paciente sentado y mirando al frente, se le pide que cierre los ojos: el cierre provoca la relajación del frontal, y si la ceja no se reposiciona inmediatamente, es que depende del frontal para mantener el párpado más abierto, y no se trata la frente (1). Rullan y colaboradores reunieron 22 pacientes que consultaron por caída de la ceja entre una y tres semanas después de la toxina en el entrecejo y la frente; la caída la interpretaron por la queja del paciente, no por medidas de referencia, y el signo que examinaron fue que no podían levantar las cejas (2). Schlager y colaboradores midieron la ceja con fotografía 3D en mujeres tratadas en la glabela sola o en la glabela y el frontal, antes y a las 2 semanas, 3 y 6 meses. Con frontal y glabela, la ceja descendió en su mitad medial y central, hasta el 75 % de la distancia entre los cantos, mientras la cola se conservaba; el descenso se redujo a los 3 meses y se desplazó hacia la parte medial. Las pacientes notaban menos espacio en el párpado para la sombra y aumentó la seudodermatocalasia. En una paciente con una sola arruga frontal profunda, tratada solo en el frontal, la ceja bajó más de 5 mm sobre el canto interno y la piel del párpado casi imitaba una ptosis. Concluyen que el cambio depende de cuánto se debilita el frontal y que la edad no lo predice (3). Chua y colaboradores describieron dos mujeres con piel sobrante en el párpado después de la toxina en la parte alta de la frente, y la atribuyeron a una dermatocalasia latente que el frontal mantenía compensada y que la parálisis desenmascaró (4). En sus fotografías, una tiene cejas arqueadas y la otra una ceja recta con un arco distal muy tenue. En la de cejas arqueadas el arco se conservó, y se ven pliegues palpebrales redundantes sin pérdida de la línea tarsal. No muestran fotografías con las cejas elevadas.

La mirada severa reúne esos cambios en un mismo paciente.

Los tres signos

Los tres signos de la mirada severa

1. Descenso de la ceja. En reposo, con la mirada al frente, la ceja queda más cerca del ojo. Es la ptosis de ceja: el descenso de la ceja desde su posición anatómica (5).
2. No eleva las cejas. Al pedirle que las suba, la frente queda lisa y la ceja casi no se mueve; el paciente abre los ojos en su lugar y la mirada se vuelve fija. La franja inferior del frontal es la principal elevadora de la ceja (6), y es la que se pierde.
3. Pliegue tarsal oculto. La piel del párpado superior cae sobre el pliegue y lo tapa. Esa piel puede venir de la ceja, que al bajar empuja el párpado (seudoptosis), o sobrar en el párpado mismo (dermatocalasia), y con frecuencia hay de las dos. Se distingue sosteniendo la ceja en su posición con los dedos: si la piel se retira y el pliegue aparece, venía de la ceja; si sigue cubriéndolo, sobra en el párpado (5). Las arrugas frontales fijas pueden ser la huella de que el frontal estaba compensando (7).

Los signos se suman. Con uno solo el cambio puede pasar inadvertido; con dos o tres la expresión cambia y el paciente lo reclama.

Qué no es

• Blefarocalasia o dermatocalasia sola. El exceso de piel del párpado es el terreno, no la mirada severa. Puede estar declarada, con el pliegue ya tapado en reposo, u oculta, mantenida despejada por el frontal. Cuando el frontal no la estaba sosteniendo, el bloqueo deja un encapotamiento con la expresión conservada.
• Blefaroptosis verdadera. El borde del párpado baja y tapa el iris. Se debe a la difusión de la toxina del entrecejo al elevador del párpado (1), no al bloqueo del frontal.
• Cabezas de la ceja elevadas. Dan expresión de tristeza y tienen otro mecanismo.
• Cambios en la forma de la ceja. El arco puede aplanarse o quedar en pico según dónde se bloquee el frontal. Cambia la forma de la ceja, no la expresión, y se trata aparte.

Por qué llega sin aviso

Cuando hay piel sobrante en el párpado o tendencia a la caída de la ceja, el frontal se contrae de forma compensatoria para despejar la visión (5), y esa contracción mantiene la ceja arriba y el pliegue tarsal visible. Antes de tratar, la cara no muestra lo que el frontal está sosteniendo. Además, cuando hay piel redundante, un descenso pequeño de la ceja basta para que la piel cubra el pliegue tarsal.

Cómo anticiparla

1. Prueba de cierre de ojos de King. Si la ceja no se reposiciona inmediatamente al cerrar los ojos, no tratar la frente (1). Es útil porque el cierre relaja todo el frontal, también la porción vecina a la glabela que el bloqueo glabelar contamina, pero es difícil de hacer. Schlager y colaboradores proponen una variante: con los ojos cerrados, asegurar la relajación de la frente con un masaje hacia abajo, observar la ceja respecto al reborde orbitario y pedir que abra los ojos despacio; si necesita el frontal para mirar al frente, no es buen candidato (3).
2. Maniobra de fijación. El paciente apoya sus palmas con fuerza sobre la frente, cierra los ojos con fuerza, los abre sin soltar y luego intenta elevar las cejas. Se fotografía cada paso. Chua y colaboradores ya recomendaban relajar el frontal y fijarlo con la mano para buscar piel sobrante sobre el pliegue (4). Deja dudas, porque las palmas no alcanzan a bloquear todo el frontal.
3. Leer juntos la altura de la ceja y el pliegue tarsal. No está descrita la posición natural de la ceja de cada paciente: lo publicado es una ceja ideal, y la posición neutra se busca pidiendo abrir los ojos sin elevar las cejas, algo que cuesta lograr (5). Por eso la ceja se compara con su propio reposo, no con una altura ideal. Cuando hay piel redundante, un descenso pequeño de la ceja basta para que la piel cubra el pliegue; por eso el pliegue puede ocultarse aun cuando el descenso de la ceja es apenas medible. Proponemos que si la ceja desciende o el pliegue disminuye o se oculta al abrir los ojos después del cierre o con la frente fijada, hay dependencia frontal. Hasta ahora no tenemos ni encontramos casos en que la prueba previa lo haya mostrado; el criterio sale de lo que se vio después del bloqueo. En las dos pruebas, el instante que se observa se contamina con la demora de la foto y con el levantamiento inconsciente de las cejas.
4. Si hay dependencia, o si la línea tarsal ya está tapada en reposo y solo aparece al elevar la frente, no bloquear el frontal y dejar las arrugas frontales. Si la dependencia se explica por piel redundante, la blefaroplastia previa puede devolver la opción de tratar la frente (4).
5. En el control, fotografiar reposo, elevación y mirada al frente, y revisar los tres signos antes de cualquier retoque.

Referencias

1. King M. Management of ptosis. J Clin Aesthet Dermatol. 2016;9(12):E1–E4. — Caída de la ceja tras la toxina en la frente; prueba de cierre de ojos antes de tratar la frente; blefaroptosis por difusión de la toxina del entrecejo al elevador del párpado.
2. Rullan PP, Rullan JM, McKesey J, Velazquez J, Szeremeta J. Botulinum toxin type A induced brow ptosis reversal using bacteriostatic saline. Dermatol Surg. 2024. doi:10.1097/DSS.0000000000004170. — 22 pacientes que consultaron por caída de la ceja tras la toxina en el entrecejo y la frente; la caída se interpretó por la queja del paciente, sin medidas de referencia; el signo examinado fue la incapacidad de levantar las cejas.
3. Schlager S, Kostunov J, Henn D, Stark BG, Iblher N. A 3D morphometrical evaluation of brow position after standardized botulinum toxin A treatment of the forehead and glabella. Aesthet Surg J. 2019;39(5):553–564. doi:10.1093/asj/sjy205. — Fotografía 3D en 29 mujeres; con frontal y glabela, descenso medial y central de la ceja a las 2 semanas, menor a los 3 meses; aumento de la seudodermatocalasia; la edad no predice el descenso; prueba de cierre con masaje y apertura lenta.
4. Chua CN, Gibson AR, Rowson NJ. Dermatochalasis: a potential pitfall in botulinum rejuvenation. Eye. 2004;18(1):98–101. — Dos pacientes con toxina en la frente alta, una de cejas arqueadas y otra de ceja recta con arco distal tenue; dermatocalasia latente desenmascarada por la parálisis del frontal; recomienda relajar y fijar el frontal con la mano antes de tratar.
5. De Jong R, Hohman MH. Brow Ptosis. En: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025. — Define la ptosis de ceja; contracción compensatoria del frontal; seudoptosis y su distinción sosteniendo la ceja en posición.
6. de Sanctis Pecora C, Blessmann-Gurk B, Viscomi B. IncobotulinumtoxinA injection to balance eyebrows and facial shapes: a review with illustrative clinical examples. Toxins. 2026;18:296. — La franja inferior del frontal es la principal elevadora de la ceja.
7. Wu-Fienberg Y, et al. Implications of upper eyelid ptosis and blepharodermatochalasis on fixed horizontal forehead lines. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2018;6(9 Suppl). — Las arrugas frontales fijas como compensación de la ptosis palpebral o la blefarodermatocalasia.