Renovación Dérmica: Estrategias Clínicas para la Transformación de Cicatrices Traumáticas
Adrián Ríos, MD director Unilaser médica.
Este documento examina un caso representativo de cicatriz traumática de larga duración, subrayando la metodología clínica empleada en su tratamiento.
Originada por un trauma infantil, esta cicatriz presentaba una complejidad particular debido a sus variadas profundidades, lo que planteaba un desafío terapéutico considerable.
El láser Fraxel jugó un papel fundamental en la revitalización de los dos tercios inferiores de la cicatriz, donde la dermis papilar aún se mantenía, alentando una notable regeneración dérmica.
Sin embargo, la efectividad de este láser fue más limitada en la parte superior de la cicatriz, donde la dermis completa había sido sustituida por tejido cicatricial.
Para remodelar los bordes de la cicatriz se empleó el láser de CO2, utilizando un enfoque meticuloso bajo microscopía nueve meses después del tratamiento inicial con láser Fraxel.
Además, una técnica de subincisión se aplicó en las áreas de mayor profundidad, seguida de la inyección de ácido hialurónico, específicamente Belotero Balance, para proporcionar soporte y prevenir la reatracción del tejido cicatricial.
Esta aproximación integral no solo favoreció la mejora de la textura y estética de la cicatriz, sino que también demostró la eficacia de las técnicas actuales en la restauración de tejido.
Destaca la relevancia de un abordaje terapéutico basado en las características únicas de cada cicatriz, enfatizando el avance de las soluciones disponibles para la regeneración dérmica.
Adrián Ríos, cirujano director Unilaser médica
Nevus de Mesicher del dorso nasal tratado con láser Erbio-YAG ( Fotona)
La utilización del láser Erbio-YAG puede conseguir resultados sin cicatrices en la remoción de lunares de la cara de pequeño diámetro. El instrumento ideal es el láser de Erbio-YAG, el cuál permite la evaluación intraoperatoria de la profundidad de la lesión y además su extensión, claramente observable mediante el seguimiento intraoperatorio asistido con dermatoscopia y microscopio.
Se aprecia que la vaporización fue realizada en forma cónica , acentuando el centro de la lesión en un segmento casi puntual que, permite cicatrización sin fibrosis. El láser Fotona ha diseñado piezas de mano para el efecto. La presencia de sangrado indica el punto límite de este láser el cual, evapora la piel sin una mayor reacción de calor. El láser de CO2 cuenta con un mayor poder de coagulación y podría ser utilizado para un mayor control de sangrado.
La zona de intervención parece favorecer la remoción de algunos lunares
Nevus de aspecto melanocítico evaporado con láser Erbio-YAG. No cicatriz.
El punto final de la sesión debería adecuarse también a dejar bordes suaves para evitar que el cuerpo tenga que recurrir a la fibrosis a fin de nivelar el defecto
Los lunares con diámetros mayor a los 2 milímetros pueden ya mostrar leve elevación sin color ( porción intradérmica). Una vaporización más profunda provoca la restitución de la continuidad de la piel con grados variables de fibrosis
La técnica de vaporización y el aspecto residual una vez se completa alterarán la cicatrización
La zona del lunar # 3 dejó bordes más abruptos, la zona del lunar # 2 más suaves
En la mejilla de la misma paciente se realizó la vaporización de otras dos lesiones, recurriendo la más inferior
El lunar más inferior recurre al control del mes 6
La secuencia intraoperatoria en la que se corrige los restos de pigmento visibles en el lunar superior ( Nevus # 5 ) explica este resultado
Se aprecian restos de pigmento en la primera vaporización del nevus superior, en la mitad se aprewcia un punto más profundo vaporizado. El moldeado de los bordes aumenta el diámetro final de la intervención
El punto final de la intervención del lunar inferior ( #6) dió el aspecto de haber sido completo
El aspecto macrocópico da el aspecto de haberse completado la vaporización
Pero, una evaluación en el control del mes 6 editando las fotografías podría ser una clave para explicar la recurrencia
La imagen superior corresponde a la dermatoscopia sin contraste en donde no se parecia contraste en el lecho. En la imagen inferior, ya editada se observa la porción del lunar que, posteriormente creció con un aspecto muy similar al tejido circundante
Cierto es, que los lunares tienen diferentes niveles de profundidad y esto afecta los resultados de las vaporizaciones https://www.google.com/url?sa=i&url=https%3A%2F%2Frepository.urosario.edu.co%2Fbitstream%2Fhandle%2F10336%2F4938%2FLealSandoval-Tatiana-2013.pdf%3Fsequence%3D1%26isAllowed%3Dy&psig=AOvVaw0QqyBh4m5TKg2BWzs7cOF1&ust=1632058911740000&source=images&cd=vfe&ved=0CAsQjRxqFwoTCOiV1L_TiPMCFQAAAAAdAAAAABAq
De acuerdo a las posibilidades de cada láser para cicatrices es útil clasificarlas para definir una mejor estrategia del tratamiento:
1. ATRÓFICAS: Se presentan cuando hay disminución del grosor de la dermis. En esta parte se clasifican la mayoría de las cicatrices por acné (fotos 1a y 1b), las estrías (foto 2a y 2b), las abrasiones traumáticas (fotos 3a,3b), las cicatrices que se dilatan por fuerte tensión en los bordes de la sutura y dejan hundimientos. El enfoque del láser es provocar estímulo para formar dermis y requieren por lo general, tratamientos complementarios que incluyen sub-incisiones, rellenos, revisiones quirúrgicas, nivelación de bordes (fotos 4a, 4b, 5a y 5b). En algunos casos de secuelas del acné ocurrirá una fuerte presencia de puentes cutáneos que se forman debajo de la piel y requieren destechamiento (fotos 6a y 6b)
2. HIPERTRÓFICAS: Se presentan cuando ocurre un engrosamiento como respuesta al trauma que provoca masa, enrojecimiento y síntomas como prurito (rasquiña, picor) e incluso dolor. Se presentan posterior a traumas o posterior a intervenciones quirúrgicas (fotos 7a y 7b). El tratamiento se conducirá a la reducción de la masa pues de otra forma, continuarán creciendo e invadiendo el tejido sano. En estos casos son útiles las infiltraciones, algunos tipos de cremas y en caso de retracciones a los planos profundos, la subinsición (fotos 8a, 8b y 8c).
3. CON TRASTORNOS DE PIGMENTACIÓN: Puede ocurrir aumento o defecto en la pigmentación. Para el efecto, algunos láseres se usan para despigmentar y otros para estimular nueva formación de pigmento. También en estos casos se utilizan tratamientos complementarios. (fotos 9a y 9b)
Muchas cicatrices presentan coexistencia de los aspectos atróficos, hipertróficos y trastornos pigmentarios lo cual, nos lleva al manejo directo y selectivo de cada uno de los aspectos que se han descrito.
Los casos de poca ninguna respuesta a los láseres fraccionados son lechos dérmicos muy delgados, necesidad de nivelación de defectos concretos por revisión quirúrgica o láseres para dermoabrasión
La clave es sostener el tratamiento de tal forma que no provoque mayor morbilidad y la piel pierda la memoria de hacer cicatriz con base a la continua remodelación inducida por el médico tratante y el paciente, paciente. Lo racional, que se observe un cambio debido a un enfoque claro con metas definidas. (fotos 10a y 10b)
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Estrias antes
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Estrías después
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Cicatriz postraumática atrófica
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Cicatriz postraumática atrófica tratada con subinsición y relleno
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Cicatriz postauma dilatada atrófica
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Al año de tratamiento
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Cicatriz posterior a Tiroidectomia
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Cicatriz posterior a cervicotomia tratada
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Puentes cutáneos abundantes
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Puentes Cutáneos Liberados
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Cicatriz Posmamoplastia Antes
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Cicatriz Posmamoplastia Después
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Cicatriz posquirúrgica con desnivel y retracción
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Cicatriz posquirúrgica liberada con desnivel
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Cicatriz posquirúrgica liberada y nivelada
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Cicatriz postraumática pigmentada
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Cicatriz postraumática pigmentada
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Acercamiento en mejilla
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Adrian Rios, MD
Director Científico
UNILASER MEDICA
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Procedimientos para cicatrices en la cara
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No existe ningún equipo capaz de tratar por completo las cicatrices del acné de la cara.
Las cicatrices con mayor pérdida de textura podrían requerir la revisión por Cirugía plástica
Las cicatrices en pica hielo densas responden mejor al uso prolongado y consistente de los láseres fraccionados.
El láser Fraxel no deja costras al contrario de los demás láseres pero es doloroso y no es tolerado en altas concentraciones. Para utilizarlo deberán tomarse sesiones a tolerancia hasta completar cubrimientos completos en uno o dos años
Las cicatrices del acné agudas se tratan con láser Fraxel 1550 para evitar su hundimiento y atenuar el color rojo
Las cicatrices antiguas superficiales se tratan con láseres fraccionados Fraxel 1550, Erbio-YAG y de CO2
Algunos hundimientos de las cicatrices distensibles pueden nivelarse con subincisiones más rellenos con ácido hialurónico con o sin Enerjet ®
Hundimientos con cicatrices rodeadas de piel no distensible son las más difíciles en especial si son amplias y muy abruptas. En estos casos lo aconsejable es nivelaciones con dermoabrasiones segmentadas
Cuando se observan huecos en la piel generalmente en pares pueden ser comedones unidos bajo la piel. El tratamiento en estos casos es el destechamiento
Cuando la piel es muy delgada y el hundimiento puntiforme se revisan con microcirugía láser y realizar un cierre primário
El Enerjet ® se utiliza para realizar nivelaciones de la piel con presión neumática e inyección con ácido hialurónico diluido en los sitios de difícil inyección directa
Persistirán algunos desniveles superficiales que deben tratarse con dermoabrasiones con láser segmentadas
Los procedimientos tienen una meta inicial de nivelación y deben tener más sesiones de mantenimiento por al menos 3 años
TARIFAS
Se puede acordar tarifas de acuerdo a cada caso para tratamientos por tiempos de una semana a 12 meses.
Las tarifas por cada sesión son:
| Fraxel/Acupulse/Fotona en la cara (fraccionados full face) | $ 1.000.000,00 |
| Subincisiones + rellenos / Enerjet® 1 ampolla ácido hialurónico | $ 2.500.000,00 |
| Dermoabrasiones segmentadas | $ 800.000,00 |
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Láser de CO2 ha sido el tratamiento más efectivo por más de 15 años para la remodelación de colágeno dérmico. Sin embargo, las complicaciones que se encontraron con las dermoabrasiones completas en la década de los años 1980-1990 fueron muy frecuentes. Las técnicas con láser CO2 fraccional evitan las complicaciones relacionadas con las dermoabrasiones, pero los sistemas fraccionados no logran definir las lesiones en la cantidad de disparos que se requieren para su completa remoción. Cuando las lesiones son más densas no es posible con ningún sistema fraccionado evaporar en forma selectiva las lesiones que se deben tratar de forma individual. Para el efecto, se proponen varias sesiones que por lo general los pacientes no retoman cuando estos tratamientos muestran la persistencia de las lesiones a corto plazo.
Desde el año 2004 preferimos la técnica de punteo con láser en pieza de mano mínima utilizándolo de forma manual disparando en medio de gel para evitar la dispersión del láser y controlando la profundidad del disparo con potencia y duración del disparo. De esta forma se eliminan lesiones bajo la guía del microscopio quirúrgico teniendo en cuenta que los retoques de las lesiones se hacen de forma individual y directa sobre las lesiones y no sobre mayores extensiones.
Se observado la utilidad de esta técnica en:
- Poiquilodermia
- Foto-envejecimiento cutáneo
- Hipomelanosis gutata
- Lentigos
- Cicatrices atróficas y estrías
- Melasma
- Telangiectasias
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Zona del párpado inferior antes de la técnica fraccional
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Resultado inmediato posterior a la vaporización individual de las lesiones
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Presencia de costras mínimas posterior a la sesión sin eritema
Se presentan hasta en el 10% de los casos las siguientes complicaciones:
- Enrojecimiento > 8 y < 30 días 4%
- Edema 4%
- Resultado no satisfactorios 6%
No se observó cambios en la pigmentación, cicatrices, infecciones, dolor intolerable.
En nuestra práctica, estamos utilizando láser de CO2 (Surgilase TM) en el modo SuperPulse con 50 mm pieza de mano practicando disparos entre 0,5 – 1 mm a través del gel. La distancia entre disparos se ajusta a la presencia de lesiones evitando la superposición de disparos. La tolerancia máxima de la piel se encontró 8-14 disparos /cm2 pero esta densidad en disparos coincidió con los resultados menos satisfactorios. . El enrojecimiento prolongado se presentó en el rango hasta 100/cm2 pero así mismo obtuvo los mejores índices de resultados.
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Técnica fraccional manual con láser de CO2
Adrián Ríos, MD
Olga Uribe , MD
Andrés Luque, MD